粵民發(fā)〔2017〕194號(hào)

各地級(jí)以上市民政局、財(cái)政局、人力資源社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生局、扶貧辦，汕頭保監(jiān)分局，佛山市順德區(qū)民政和人力資源社會(huì)保障局、財(cái)稅局、衛(wèi)生計(jì)生局、扶貧辦：

根據(jù)民政部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)、國(guó)務(wù)院扶貧開(kāi)發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)銜接的通知》（民發(fā)〔2017〕12號(hào)）要求，省民政廳等部門(mén)擬制了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)銜接工作方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真組織落實(shí)。

廣東省民政廳  廣東省財(cái)政廳

廣東省人力資源和社會(huì)保障廳  廣東省衛(wèi)生計(jì)生委

廣東保監(jiān)局  廣東省扶貧辦公室

2017年9月30日

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接工作方案

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹黨的十八大、十八屆三中、四中、五中和六中全會(huì)以及習(xí)近平總書(shū)記“四個(gè)堅(jiān)持、三個(gè)支撐、兩個(gè)走在前列”重要批示精神，認(rèn)真落實(shí)民政部等6部門(mén)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)銜接的通知》、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作的實(shí)施意見(jiàn)》要求，加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險(xiǎn)）有效銜接，充分發(fā)揮制度效能，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、工作目標(biāo)

2018年底前，建立完善的醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)銜接機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)無(wú)縫對(duì)接，重點(diǎn)救助對(duì)象、建檔立卡貧困人員、低收入救助對(duì)象等基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地“一站式”即時(shí)結(jié)算，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的制度效能和保障功能得到充分發(fā)揮，實(shí)現(xiàn)困難群眾醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例最優(yōu)、結(jié)算程序最簡(jiǎn)、負(fù)擔(dān)減至最低，切實(shí)有效防止“因病致貧、因病返貧”，為我省全面打贏(yíng)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、全面建成小康社會(huì)提供保障。

三、主要任務(wù)

（一）保障對(duì)象銜接。

1.全面落實(shí)資助困難群眾參保政策。全額資助低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、建檔立卡的貧困人員、低收入家庭重度殘疾人、重病患者、老年人和未成年人等困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，按照不低于資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平給予定額資助）。民政、人力資源社會(huì)保障部門(mén)加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，民政部門(mén)每年在年度購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)之前及時(shí)將醫(yī)療救助對(duì)象信息提供給人力資源社會(huì)保障部門(mén)，人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同同級(jí)財(cái)政部門(mén)將資助對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分資金從社保基金專(zhuān)戶(hù)中的“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專(zhuān)帳”劃轉(zhuǎn)到社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)中的“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)帳”。新增救助對(duì)象，從批準(zhǔn)享受個(gè)人繳費(fèi)資助之日起，做好政策銜接，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不再收取個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)。

2.完善重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定銜接機(jī)制。全面落實(shí)《廣東省困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法》，進(jìn)一步完善重點(diǎn)救助對(duì)象、建檔立卡貧困人員重特大疾病醫(yī)療救助接機(jī)制，建立完善低收入救助對(duì)象和因病致貧家庭重病患者的認(rèn)定辦法和核對(duì)機(jī)制，明確常住人口納入重特大疾病醫(yī)療救助具體認(rèn)定條件銜接機(jī)制。

（二）支付政策銜接。

1.落實(shí)傾斜政策。認(rèn)真貫徹《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》，落實(shí)大病保險(xiǎn)對(duì)困難群眾傾斜政策，合理確定大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。降低最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、建檔立卡貧困人員大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)，提高報(bào)銷(xiāo)比例。

2.控制醫(yī)療費(fèi)用。落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2017〕68號(hào)）有關(guān)要求，實(shí)行分級(jí)診療和按病種付費(fèi)；充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、健康扶貧商業(yè)保險(xiǎn)等制度的銜接保障作用，困難群眾在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其政策外費(fèi)用原則上應(yīng)控制在15%以?xún)?nèi)。

3.提高救助水平。各級(jí)地方政府制定完善醫(yī)療救助實(shí)施辦法（細(xì)則），科學(xué)設(shè)定救助比例，提高年度救助封頂線(xiàn)。積極開(kāi)展二次救助，對(duì)經(jīng)救助后醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍較重的特殊困難對(duì)象，按照其醫(yī)療總費(fèi)用（含合規(guī)范圍外），在年度最高救助限額內(nèi)按照分類(lèi)分段梯度救助模式，給予一定比例救助。

4.簡(jiǎn)化結(jié)算程序。已實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)救助對(duì)象、建檔立卡的貧困人員、低收入救助對(duì)象等住院免收押金，住院和門(mén)診特殊病種費(fèi)用結(jié)算實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算，救助對(duì)象出院時(shí)只需支付自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。探索建立異地就醫(yī)救助資金預(yù)付款管理制度，醫(yī)療救助費(fèi)用先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，由醫(yī)保部門(mén)通過(guò)社保資金專(zhuān)戶(hù)統(tǒng)一結(jié)算。因病致貧重病患者等其他不在民政部門(mén)備案的救助對(duì)象、申請(qǐng)二次救助對(duì)象，根據(jù)本人申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)廣東省底線(xiàn)民生信息化核對(duì)管理系統(tǒng)進(jìn)行家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)，進(jìn)行公示后，由民政部門(mén)審批（如因特殊情況需突破年度最高封頂線(xiàn)給予救助須通過(guò)“困難群眾生活保障協(xié)調(diào)機(jī)制”研究批準(zhǔn)），醫(yī)療救助費(fèi)用由社保資金專(zhuān)戶(hù)通過(guò)社會(huì)化發(fā)放給救助對(duì)象。

（三）經(jīng)辦服務(wù)銜接。

1.規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序。按照民政部等6部門(mén)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)銜接的通知》要求，原則上，醫(yī)療救助以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后的單次或多次累計(jì)的自負(fù)合規(guī)總費(fèi)用作為救助基數(shù)，對(duì)照大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)和年度最高救助限額，明確各類(lèi)救助對(duì)象費(fèi)用結(jié)算程序，分類(lèi)分檔核算救助額度。對(duì)多次就醫(yī)累計(jì)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的已按次救助的對(duì)象，其大病救助報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用應(yīng)扣減已救助的費(fèi)用。

2.加強(qiáng)醫(yī)療保障信息共享。按照省級(jí)交換的原則，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助數(shù)據(jù)共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)資源協(xié)調(diào)、信息共享。推動(dòng)全省集中式醫(yī)保系統(tǒng)和廣東省底線(xiàn)民生信息化核對(duì)管理系統(tǒng)對(duì)接，民政、扶貧等部門(mén)及時(shí)、全面、準(zhǔn)確為大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提供救助對(duì)象信息，推行社會(huì)保障卡“一卡通”應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。探索通過(guò)為困難群眾購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等方式，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)協(xié)助做好醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的政策咨詢(xún)和服務(wù)銜接。

（四）監(jiān)督管理銜接。

1.強(qiáng)化服務(wù)運(yùn)行監(jiān)管。民政、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)，要加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助經(jīng)辦（承辦）機(jī)構(gòu)監(jiān)督和管理，嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)資格審查，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，確保資金安全、管理規(guī)范、運(yùn)行有秩、服務(wù)高效。省和各地級(jí)以上市每年開(kāi)展一次聯(lián)合督查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，解決問(wèn)題，推進(jìn)落實(shí)。

2.加強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)工作。各地要認(rèn)真做好年度醫(yī)療救助資金預(yù)算，加強(qiáng)資金保障力度，積極做好醫(yī)療救助特別是重特大疾病醫(yī)療救助工作。各地結(jié)合年度資金預(yù)算和節(jié)余情況，科學(xué)制定資金支出計(jì)劃，合理調(diào)控資金支出進(jìn)度，加快節(jié)余資金消化，提高資金使用效率。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金的審計(jì)，同時(shí)通過(guò)第三方對(duì)醫(yī)療救助資金使用情況進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，并將資金使用效率作為工作考評(píng)、資金補(bǔ)助的重要參考依據(jù)。

四、實(shí)施步驟

（一）2017年12月底前

1.省制定進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的實(shí)施方案，各地級(jí)以上市出臺(tái)困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施辦法（細(xì)則）。

2.完成全省集中式醫(yī)保系統(tǒng)和廣東省底線(xiàn)民生信息化核對(duì)管理系統(tǒng)對(duì)接。

3.以困難群眾生活保障協(xié)調(diào)機(jī)制為基礎(chǔ)，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、健康扶貧商業(yè)保險(xiǎn)銜接和聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

4.重點(diǎn)救助對(duì)象、建檔立卡的貧困人員等在民政部門(mén)備案的救助對(duì)象，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)“一站式”即時(shí)結(jié)算全覆蓋；重特大疾病醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上申請(qǐng)受理和審核審批。

（二）2018年6月底前

1.省制定低收入對(duì)象、因病致貧家庭重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象的認(rèn)定辦法。

2.醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接、信息共享。

3.重點(diǎn)救助對(duì)象、建檔立卡的貧困人員、低收入救助對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地級(jí)市內(nèi)“一站式”即時(shí)結(jié)算。

（三）2018年12月底前

1.建立制度完善、銜接緊密、管理規(guī)范、服務(wù)全面的醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)銜接機(jī)制，大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的制度效能和保障功能得到充分發(fā)揮，有效減輕困難群眾患重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2.重點(diǎn)救助對(duì)象、建檔立卡的貧困人員、低收入救助對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地“一站式”即時(shí)結(jié)算。

五、保障措施

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，做好醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)有效銜接工作，是落實(shí)健康扶貧、實(shí)施精準(zhǔn)扶貧的重要舉措和有效保障。各級(jí)民政、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、保險(xiǎn)監(jiān)督、扶貧等部門(mén)，要站在全面打贏(yíng)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，全面建成小康社會(huì)的全局和高度，按照習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于“四個(gè)堅(jiān)持、三個(gè)支撐、兩個(gè)走在前列”的要求，勇于改革、敢于擔(dān)當(dāng)、精心謀劃、主動(dòng)作為，加快推進(jìn)兩項(xiàng)制度在對(duì)象范圍、支付政策、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等方面的銜接，統(tǒng)籌政策資源，發(fā)揮制度效能，切實(shí)減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防止因病致貧、因病返貧。

（二）細(xì)化方案，明確責(zé)任。各地要認(rèn)真落實(shí)省民政廳等部門(mén)關(guān)于《轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步做好加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》，按照本方案的要求，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，細(xì)化工作任務(wù)，明確具體要求。各相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力。民政部門(mén)牽頭兩項(xiàng)制度銜接工作，制定完善醫(yī)療救助制度，做好救助對(duì)象核對(duì)、認(rèn)定和信息對(duì)接工作，加大重特大疾病醫(yī)療救助力度；財(cái)政部門(mén)做好保障資金的預(yù)算，加強(qiáng)保障資金支付進(jìn)度調(diào)控，強(qiáng)化保障資金的監(jiān)管；人力資源社會(huì)保障部門(mén)抓好大病保險(xiǎn)傾斜性政策落實(shí)，統(tǒng)籌做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，負(fù)責(zé)做好醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助費(fèi)用的支付與結(jié)算；衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療保障水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用；保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)做好保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查，做好保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)和資金監(jiān)管工作；扶貧部門(mén)做好建檔立卡扶貧對(duì)象的核對(duì)和認(rèn)定工作，做好扶貧對(duì)象信息數(shù)據(jù)與民政部門(mén)救助對(duì)象信息數(shù)據(jù)的銜接。

（三）加強(qiáng)督導(dǎo)，促進(jìn)落實(shí)。各級(jí)各部門(mén)要加強(qiáng)檢查和指導(dǎo)，注意總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)，解決存在的困難和問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)有效銜接工作任務(wù)的圓滿(mǎn)完成。省民政廳將會(huì)同省財(cái)政廳、省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省保險(xiǎn)監(jiān)督局、省扶貧辦等部門(mén)，對(duì)各地工作開(kāi)展情況進(jìn)行定期檢查督導(dǎo)，適時(shí)通報(bào)工作進(jìn)展情況。