粵民發〔2017〕194號

各地級以上市民政局、財政局、人力資源社會保障局、衛生計生局、扶貧辦，汕頭保監分局，佛山市順德區民政和人力資源社會保障局、財稅局、衛生計生局、扶貧辦：

根據民政部、財政部、人力資源和社會保障部、國家衛生和計劃生育委員會、中國保險監督管理委員會、國務院扶貧開發領導小組辦公室《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險銜接的通知》（民發〔2017〕12號）要求，省民政廳等部門擬制了《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險銜接工作方案》，現印發你們，請認真組織落實。

廣東省民政廳  廣東省財政廳

廣東省人力資源和社會保障廳  廣東省衛生計生委

廣東保監局  廣東省扶貧辦公室

2017年9月30日

進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接工作方案

一、指導思想

深入貫徹黨的十八大、十八屆三中、四中、五中和六中全會以及習近平總書記“四個堅持、三個支撐、兩個走在前列”重要批示精神，認真落實民政部等6部門《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險銜接的通知》、《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》、《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的實施意見》要求，加強醫療救助與城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）有效銜接，充分發揮制度效能，最大限度減輕困難群眾醫療費用負擔。

二、工作目標

2018年底前，建立完善的醫療救助與大病保險銜接機制，實現醫療救助基本醫療保險、大病保險無縫對接，重點救助對象、建檔立卡貧困人員、低收入救助對象等基本醫療保險、大病保險與醫療救助實現定點醫療機構異地“一站式”即時結算，基本醫療保險、大病保險與醫療救助的制度效能和保障功能得到充分發揮，實現困難群眾醫療費用報銷比例最優、結算程序最簡、負擔減至最低，切實有效防止“因病致貧、因病返貧”，為我省全面打贏脫貧攻堅戰、全面建成小康社會提供保障。

三、主要任務

（一）保障對象銜接。

1.全面落實資助困難群眾參保政策。全額資助低保對象、特困供養人員、建檔立卡的貧困人員、低收入家庭重度殘疾人、重病患者、老年人和未成年人等困難群眾參加城鄉居民基本醫療保險（參加職工基本醫療保險的個人繳費部分，按照不低于資助參加城鄉居民基本醫療保險的水平給予定額資助）。民政、人力資源社會保障部門加強溝通協調，民政部門每年在年度購買基本醫療保險之前及時將醫療救助對象信息提供給人力資源社會保障部門，人力資源社會保障部門會同同級財政部門將資助對象個人繳費部分資金從社保基金專戶中的“城鄉醫療救助基金專帳”劃轉到社會保險基金財政專戶中的“城鄉居民基本醫療保險專帳”。新增救助對象，從批準享受個人繳費資助之日起，做好政策銜接，城鄉居民基本醫療保險不再收取個人醫療保險繳費。

2.完善重特大疾病醫療救助對象認定銜接機制。全面落實《廣東省困難群眾醫療救助暫行辦法》，進一步完善重點救助對象、建檔立卡貧困人員重特大疾病醫療救助接機制，建立完善低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者的認定辦法和核對機制，明確常住人口納入重特大疾病醫療救助具體認定條件銜接機制。

（二）支付政策銜接。

1.落實傾斜政策。認真貫徹《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》，落實大病保險對困難群眾傾斜政策，合理確定大病保險合規醫療費用范圍。降低最低生活保障對象、特困供養人員、建檔立卡貧困人員大病保險起付線，提高報銷比例。

2.控制醫療費用。落實《關于推進按病種收費工作的通知》（發改價格〔2017〕68號）有關要求，實行分級診療和按病種付費；充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助、健康扶貧商業保險等制度的銜接保障作用，困難群眾在醫療保險定點醫療機構就醫，其政策外費用原則上應控制在15%以內。

3.提高救助水平。各級地方政府制定完善醫療救助實施辦法（細則），科學設定救助比例，提高年度救助封頂線。積極開展二次救助，對經救助后醫療費用負擔仍較重的特殊困難對象，按照其醫療總費用（含合規范圍外），在年度最高救助限額內按照分類分段梯度救助模式，給予一定比例救助。

4.簡化結算程序。已實現醫療救助與醫療保險、大病保險“一站式”結算的定點醫療機構，重點救助對象、建檔立卡的貧困人員、低收入救助對象等住院免收押金，住院和門診特殊病種費用結算實行基本醫療保險、大病保險與醫療救助“一站式”即時結算，救助對象出院時只需支付自負醫療費用。探索建立異地就醫救助資金預付款管理制度，醫療救助費用先由醫療機構墊付，由醫保部門通過社保資金專戶統一結算。因病致貧重病患者等其他不在民政部門備案的救助對象、申請二次救助對象，根據本人申請，經過廣東省底線民生信息化核對管理系統進行家庭經濟狀況核對，進行公示后，由民政部門審批（如因特殊情況需突破年度最高封頂線給予救助須通過“困難群眾生活保障協調機制”研究批準），醫療救助費用由社保資金專戶通過社會化發放給救助對象。

（三）經辦服務銜接。

1.規范醫療費用結算程序。按照民政部等6部門《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險銜接的通知》要求，原則上，醫療救助以基本醫療保險、大病保險支付后的單次或多次累計的自負合規總費用作為救助基數，對照大病保險起付線和年度最高救助限額，明確各類救助對象費用結算程序，分類分檔核算救助額度。對多次就醫累計達到大病保險起付線的已按次救助的對象，其大病救助報銷的費用應扣減已救助的費用。

2.加強醫療保障信息共享。按照省級交換的原則，建立基本醫療保險、大病保險、醫療救助數據共享機制，實現資源協調、信息共享。推動全省集中式醫保系統和廣東省底線民生信息化核對管理系統對接，民政、扶貧等部門及時、全面、準確為大病保險承辦機構提供救助對象信息，推行社會保障卡“一卡通”應用，實現醫療保險、醫療救助“一站式”結算。探索通過為困難群眾購買補充醫療保險等方式，引導醫療保險承辦機構協助做好醫療保險與醫療救助的政策咨詢和服務銜接。

（四）監督管理銜接。

1.強化服務運行監管。民政、財政、人力資源社會保障、衛生計生、保險監管部門，要加強基本醫療保險、大病保險、醫療救助經辦（承辦）機構監督和管理，嚴格商業保險承辦機構資格審查，規范定點醫療機構醫療服務行為，防控不合理醫療行為和費用，確保資金安全、管理規范、運行有秩、服務高效。省和各地級以上市每年開展一次聯合督查，總結經驗，解決問題，推進落實。

2.加強績效評價工作。各地要認真做好年度醫療救助資金預算，加強資金保障力度，積極做好醫療救助特別是重特大疾病醫療救助工作。各地結合年度資金預算和節余情況，科學制定資金支出計劃，合理調控資金支出進度，加快節余資金消化，提高資金使用效率。加強醫療救助基金的審計，同時通過第三方對醫療救助資金使用情況進行績效評價，并將資金使用效率作為工作考評、資金補助的重要參考依據。

四、實施步驟

（一）2017年12月底前

1.省制定進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的實施方案，各地級以上市出臺困難群眾醫療救助實施辦法（細則）。

2.完成全省集中式醫保系統和廣東省底線民生信息化核對管理系統對接。

3.以困難群眾生活保障協調機制為基礎，建立基本醫療保險、大病保險、醫療救助、健康扶貧商業保險銜接和聯動機制。

4.重點救助對象、建檔立卡的貧困人員等在民政部門備案的救助對象，基本醫療保險、大病保險與醫療救助實現縣域內“一站式”即時結算全覆蓋；重特大疾病醫療救助實現網上申請受理和審核審批。

（二）2018年6月底前

1.省制定低收入對象、因病致貧家庭重特大疾病醫療救助對象的認定辦法。

2.醫療救助與基本醫療保險、大病保險實現數據對接、信息共享。

3.重點救助對象、建檔立卡的貧困人員、低收入救助對象基本醫療保險、大病保險與醫療救助定點醫療機構地級市內“一站式”即時結算。

（三）2018年12月底前

1.建立制度完善、銜接緊密、管理規范、服務全面的醫療救助與大病保險銜接機制，大病保險與醫療救助的制度效能和保障功能得到充分發揮，有效減輕困難群眾患重特大疾病醫療費用負擔。

2.重點救助對象、建檔立卡的貧困人員、低收入救助對象基本醫療保險、大病保險與醫療救助實現定點醫療機構異地“一站式”即時結算。

五、保障措施

（一）提高認識，加強領導。醫療救助和大病保險是醫療保障體系的重要組成部分，做好醫療救助和大病保險有效銜接工作，是落實健康扶貧、實施精準扶貧的重要舉措和有效保障。各級民政、財政、人力資源社會保障、衛生計生、保險監督、扶貧等部門，要站在全面打贏脫貧攻堅戰，全面建成小康社會的全局和高度，按照習近平總書記關于“四個堅持、三個支撐、兩個走在前列”的要求，勇于改革、敢于擔當、精心謀劃、主動作為，加快推進兩項制度在對象范圍、支付政策、經辦服務、監督管理等方面的銜接，統籌政策資源，發揮制度效能，切實減輕困難群眾醫療費用負擔，有效防止因病致貧、因病返貧。

（二）細化方案，明確責任。各地要認真落實省民政廳等部門關于《轉發民政部等部門關于進一步做好加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知》，按照本方案的要求，結合本地區實際，細化工作任務，明確具體要求。各相關部門要加強溝通協調，形成工作合力。民政部門牽頭兩項制度銜接工作，制定完善醫療救助制度，做好救助對象核對、認定和信息對接工作，加大重特大疾病醫療救助力度；財政部門做好保障資金的預算，加強保障資金支付進度調控，強化保障資金的監管；人力資源社會保障部門抓好大病保險傾斜性政策落實，統籌做好大病保險與醫療救助信息系統對接，實現醫療保險、大病保險與醫療救助“一站式”即時結算服務，負責做好醫療保險、大病保險和醫療救助費用的支付與結算；衛生計生部門指導醫療機構提高醫療保障水平，規范醫療服務行為，防控不合理醫療行為和費用；保險監管部門做好保險承辦機構從業資格審查，做好保險承辦機構服務和資金監管工作；扶貧部門做好建檔立卡扶貧對象的核對和認定工作，做好扶貧對象信息數據與民政部門救助對象信息數據的銜接。

（三）加強督導，促進落實。各級各部門要加強檢查和指導，注意總結推廣經驗，解決存在的困難和問題，推動醫療救助與大病保險有效銜接工作任務的圓滿完成。省民政廳將會同省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、省保險監督局、省扶貧辦等部門，對各地工作開展情況進行定期檢查督導，適時通報工作進展情況。