2017年5月15日凌晨1時(shí)40分左右，位于濠江區(qū)三聯(lián)工業(yè)區(qū)的廣東萬(wàn)安紙業(yè)有限公司（下稱萬(wàn)安公司）一制漿車間發(fā)生一宗亡人事故。工人蘇占藝掉進(jìn)11號(hào)漿池，經(jīng)萬(wàn)安公司組織員工對(duì)事發(fā)點(diǎn)11號(hào)漿池進(jìn)行清理（排漿），至5月15日早上6時(shí)44分，死者（蘇占藝）尸體從漿池口打撈上來(lái)。接報(bào)后，區(qū)安監(jiān)局派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)了解相關(guān)情況，責(zé)成萬(wàn)安公司立即停產(chǎn)，配合調(diào)查，并做好死者家屬的善后工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)濠江區(qū)人民政府批準(zhǔn),2017年5月22日成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、珠浦派出所、南山灣園區(qū)辦及礐石街道辦事處等單位人員組成的濠江區(qū)礐石街道“5·15”事故調(diào)查組（下稱事故調(diào)查組）。同時(shí)，邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查，邀請(qǐng)汕頭市安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)等3名專家組成專家組參與事故調(diào)查和分析。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，本著“高度負(fù)責(zé)、嚴(yán)肅認(rèn)真、客觀公正”的態(tài)度，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料和分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)單位的處理建議，對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施。

一、基本情況

   （一）事故單位概況

企業(yè)單位：廣東萬(wàn)安紙業(yè)有限公司。類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：汕頭市濠江區(qū)三聯(lián)工業(yè)區(qū)萬(wàn)安工業(yè)園，法定代表人：鄭康桔，注冊(cè)資本：人民幣叁仟肆佰萬(wàn)元，成立日期：1998年5月11日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)，紙制品，包裝制品，包裝材料，塑料制品；印制品印刷；銷售：建筑材料、金屬材料、化工原料（化學(xué)危險(xiǎn)物品除外）、普通機(jī)械、儀器儀表、五金、交電、百貨、工藝美術(shù)品、紙漿、文化用品、勞保用品、辦公設(shè)備及耗材的銷售；廣告業(yè)務(wù)；圖文設(shè)計(jì)制作；影視創(chuàng)意策劃；企業(yè)形象設(shè)計(jì)；展覽展示策劃服務(wù)；會(huì)務(wù)服務(wù)；美術(shù)設(shè)計(jì)；動(dòng)畫設(shè)計(jì)；電子計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)開發(fā)；租賃；舞臺(tái)道具貨物；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

   （二）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1、萬(wàn)安公司現(xiàn)有制漿池27個(gè)，漿池設(shè)施設(shè)備運(yùn)作正常，事故地點(diǎn)為萬(wàn)安公司生產(chǎn)一部制漿車間11號(hào)漿池，該漿池為鋼混結(jié)構(gòu)建筑（外壁貼白色瓷磚），大致呈長(zhǎng)方體結(jié)構(gòu)，內(nèi)壁長(zhǎng)約6m，寬約4m，高約3.2m。該漿池在制漿車間二樓操作平臺(tái)留有長(zhǎng)方形池口（長(zhǎng)為0.75m、寬為0.7m），池口高出周圍地面小于10cm，日常用不銹鋼防護(hù)蓋（柵格間隔小于10cm）蓋住，未上鎖。現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，該漿池池口防護(hù)蓋（不銹鋼材料）已不見，沒有任何防護(hù)措施（見圖1）。

（圖1）

為防止二次事故的發(fā)生,事故調(diào)查組責(zé)令事發(fā)單位加以圍護(hù)，現(xiàn)已裝設(shè)高度約為0.9m的金屬圍欄，并在現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置警戒線（見圖2）。

（圖2）

2、根據(jù)萬(wàn)安公司提供工藝資料和現(xiàn)場(chǎng)勘查情況，制漿車間11號(hào)漿池為紙漿攪拌過(guò)渡漿池。紙漿從制漿車間二樓操作平臺(tái)上的1號(hào)水力碎漿機(jī)（儲(chǔ)罐）進(jìn)入11號(hào)漿池（上部），經(jīng)攪拌后，從漿池底部抽出，進(jìn)入相鄰12號(hào)漿池。進(jìn)入11號(hào)漿池主要為原紙漿（未添加其他物料），濃度相對(duì)稠密。11號(hào)漿池內(nèi)底部水平方向設(shè)有螺旋型攪拌槳，用于攪拌漿池紙漿。作業(yè)時(shí)，攪拌機(jī)轉(zhuǎn)速約為200轉(zhuǎn)/分鐘，漿池內(nèi)溫度約30℃。11號(hào)漿池內(nèi)底部裝設(shè)有液位探測(cè)器，探測(cè)數(shù)據(jù)輸送至設(shè)于制漿車間二樓生產(chǎn)辦公室（控制室）的“汕頭萬(wàn)安紙業(yè)紙機(jī)DCS系統(tǒng)”，該控制系統(tǒng)可直接監(jiān)測(cè)11號(hào)漿池液位，但不具備高液位報(bào)警和自動(dòng)聯(lián)鎖功能（見圖3）。 

（圖3）

3、據(jù)生產(chǎn)一部主管蘇占寧和當(dāng)班班長(zhǎng)楊貴提介紹在5月14日事發(fā)當(dāng)晚8時(shí)交接班時(shí)，11號(hào)漿池防護(hù)蓋處于完好狀況，事發(fā)時(shí)，11號(hào)漿池池口已滿漿，液位顯示為102.1%（工藝設(shè)計(jì)最高液位為100%）。

4、制漿車間二樓操作平臺(tái)距離11號(hào)漿池約10m處，安裝有1個(gè)閉路監(jiān)控?cái)z像頭，現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)發(fā)現(xiàn)該攝像頭被損壞，企業(yè)未能提供該作業(yè)區(qū)域視頻監(jiān)控情況。

（三）人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況

死者：蘇占藝，男，46歲，廣西南寧人，壯族，身份證號(hào)碼：4401111971*******7，住址：南寧市江南區(qū)江西鎮(zhèn)錦江村。

經(jīng)法醫(yī)鑒定，死因?yàn)檐|體嚴(yán)重毀損。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣67.3萬(wàn)元,包括一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、死者近親屬蒞汕料理喪事交通費(fèi)等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況

2017年5月14日23時(shí)40分左右，萬(wàn)安公司生產(chǎn)一部制漿車間當(dāng)班班長(zhǎng)楊貴提和磨漿工梁天行巡查發(fā)現(xiàn)，制漿車間11號(hào)漿池口蓋子（不銹鋼材料）不見了，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)當(dāng)班操作工蘇占藝沒有在崗。公司立即組織現(xiàn)場(chǎng)人員尋找脫崗員工蘇占藝，一直沒能找到蘇占藝，經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)同意，決定對(duì)11號(hào)漿池進(jìn)行重點(diǎn)排查，并將一樓的漿泵拆掉，對(duì)11號(hào)漿池進(jìn)一步清理排漿。大約凌晨1時(shí)左右，在對(duì)11號(hào)漿池排漿過(guò)程中，生產(chǎn)一部制漿車間主管蘇占寧和蘇占春（死者蘇占藝的胞弟）在排漿口觸摸到蘇占藝的斷腳，于是在凌晨1時(shí)40分左右向“110”指揮中心報(bào)警并繼續(xù)排漿，在5月15日早上6時(shí)44分，死者（蘇占藝）尸體從漿池口打撈上來(lái)。后經(jīng)到場(chǎng)的珠浦派出所進(jìn)行勘查、法醫(yī)的勘驗(yàn)及“120”醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)，員工蘇占藝系淹溺且受機(jī)械傷害打擊身體嚴(yán)重毀損死亡。事后，在11號(hào)漿池找到了變形的防護(hù)蓋及收漿的鏟（見圖4）。 

（圖4）

事故發(fā)生后，濠江區(qū)政府高度重視，指示相關(guān)單位成立事故善后處理小組，會(huì)同萬(wàn)安公司共同做好死者家屬的安撫和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償工作。

2017年5月17日，萬(wàn)安公司與死者家屬簽訂了《工亡賠償協(xié)議書》，一次性賠償乙方人民幣67.3萬(wàn)元（含工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、死者近親屬蒞汕料理喪事交通費(fèi)）。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1、死者蘇占藝，1971年1月出生，廣西南寧人，2014年3月入職萬(wàn)安公司生產(chǎn)一部制漿車間，事發(fā)當(dāng)晚負(fù)責(zé)11號(hào)漿池放漿和對(duì)溢出池口的紙漿進(jìn)行收漿回池工作。死者蘇占藝作為萬(wàn)安公司的老員工，熟悉車間生產(chǎn)工藝流程和規(guī)定，包括11號(hào)漿池的池蓋是不能隨意被打開的規(guī)定。

2、11號(hào)漿池口入面積為0.75m×0.7m，且池口中沿高出地面小于10㎝，日常用不銹鋼防護(hù)蓋蓋住，考慮發(fā)生意外時(shí)操作人員的求生意識(shí)和本能反應(yīng)，若不是人為搬開11號(hào)漿池口防護(hù)蓋，作業(yè)人員是不可能掉進(jìn)11號(hào)漿池。

3、5月14日晚上8時(shí)左右，死者蘇占藝在向公司小賣部購(gòu)買面包和礦泉水時(shí)與小賣部店主交流中，抱怨錢賺得少，生活壓力大等；6月16日，當(dāng)?shù)嘏沙鏊俅卧儐?wèn)死者家屬（老婆）劉素嬌稱：“反映死者出事前的表現(xiàn)跟平常不大一樣…覺得他自己有輕生自殺的可能，之前沒有提供這些情況，是怕公司不賠償我們的”。

4、據(jù)萬(wàn)安公司提交的死者蘇占藝生前使用的華為牌手機(jī)，死者蘇占藝生前曾通過(guò)“搜狗”搜索引摯在過(guò)去一月時(shí)間里多次瀏覽“意外傷亡最高賠償多少”“工廠意外死亡最高賠償多少”等相關(guān)網(wǎng)頁(yè)。

5、經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查和法醫(yī)鑒定，排除蘇占藝被他殺可能，認(rèn)為死者蘇占藝自殺的可能性較大。

綜上，經(jīng)調(diào)查組綜合分析，事故直接原因系死者蘇占藝生活壓力大，存在輕生厭世念頭，利用當(dāng)晚負(fù)責(zé)11號(hào)漿池收漿工作之機(jī)，越職打開池口防護(hù)蓋進(jìn)入漿池，導(dǎo)致淹溺和身體被機(jī)械嚴(yán)重毀損死亡，死者自殺可能性較大。

（二）間接原因

萬(wàn)安公司編制了制漿車間作業(yè)管理程序，規(guī)范制漿操作規(guī)程，漿池口上方處也相應(yīng)設(shè)置了安全警示標(biāo)志，但作業(yè)管理程序貫徹落實(shí)不嚴(yán)格，措施不到位，特別是制漿車間的控制系統(tǒng)未設(shè)置高液位報(bào)警和自動(dòng)聯(lián)鎖功能，11號(hào)漿池周圍的監(jiān)控探頭事發(fā)前處于被損壞的狀態(tài)也沒及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給事故發(fā)生埋下重大安全隱患。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)綜合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、專家論證、死因分析、公安機(jī)關(guān)詢問(wèn)筆錄以及死者家屬提供的信息等情況，調(diào)查組認(rèn)定，濠江區(qū)礐石街道“5·15”事故是一起因員工蘇占藝生活壓力大 、有輕生念頭，在生產(chǎn)過(guò)程中，擅自打開11號(hào)漿池防護(hù)蓋，進(jìn)入漿池，以致發(fā)生淹溺且受機(jī)械傷害死亡的個(gè)人行為，屬非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故處理建議

依照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，事故調(diào)查組提出以下處理建議：

（一）建議免于追究責(zé)任的人員

死者蘇占藝生前有自殺傾向，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，違反生產(chǎn)作業(yè)管理規(guī)定，越職打開11號(hào)漿池口防護(hù)蓋，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)死亡，不予追究事故責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的單位和責(zé)任人員

1、萬(wàn)安公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄和向從業(yè)人員通報(bào)，對(duì)生產(chǎn)一部制漿車間存在安全隱患沒有進(jìn)行全方位的評(píng)估，尤其是制漿車間在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)視頻監(jiān)控出現(xiàn)人為損壞、挪動(dòng)角度及漿池口防護(hù)措施和液位控制系統(tǒng)存在的缺陷，公司未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、維護(hù)及采取相應(yīng)的措施進(jìn)行整改，間接導(dǎo)致事故的發(fā)生，雖然隱患不是造成事故的直接原因，但是萬(wàn)安公司對(duì)存在的隱患和管理不到位發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、隱患排查不徹底。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條規(guī)定，建議由濠江區(qū)安監(jiān)局依法給予其行政處罰。

2、萬(wàn)安公司法定代表人鄭康桔、分管安全生產(chǎn)的副董事長(zhǎng)鄭康榮、協(xié)助副董事長(zhǎng)分管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理助理賈其軍、生產(chǎn)一部經(jīng)理劉洪武、制漿車間主管蘇占寧對(duì)生產(chǎn)車間的現(xiàn)場(chǎng)視頻監(jiān)控出現(xiàn)人為損壞、挪動(dòng)角度等情況未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和維護(hù)，對(duì)紙機(jī)DCS系統(tǒng)（自動(dòng)液位儀）超出液位（最高液位為100%）監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，制漿車間現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員越職違規(guī)操作未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。建議由萬(wàn)安公司按相關(guān)規(guī)定給予嚴(yán)肅處理，并責(zé)令以上人員作出深刻檢討。處理結(jié)果報(bào)濠江區(qū)安監(jiān)局。

六、事故防范和整改措施

（一）萬(wàn)安公司對(duì)日常檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患應(yīng)如實(shí)記錄，并向有關(guān)從業(yè)人員及時(shí)通報(bào)；制漿車間漿池口應(yīng)按規(guī)范要求進(jìn)行評(píng)估，增設(shè)防護(hù)措施，必要時(shí)，應(yīng)在漿池口設(shè)置防護(hù)鎖，并增加相關(guān)安全生產(chǎn)警示標(biāo)志，提高作業(yè)人員的安全防護(hù)意識(shí)，消除作業(yè)人員不慎跌入漿池的危險(xiǎn)性。

（二）萬(wàn)安公司應(yīng)對(duì)全公司的生產(chǎn)車間監(jiān)控視頻進(jìn)行全面的調(diào)試，尤其是加強(qiáng)重點(diǎn)部位日夜不間斷的監(jiān)控，安排值班人員全天候?qū)ιa(chǎn)車間的監(jiān)控，做到一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)制止，防止類似事故的發(fā)生。

（三）萬(wàn)安公司應(yīng)針對(duì)漿池可能出現(xiàn)滿漿、收漿等作業(yè)特點(diǎn)，制定規(guī)范的安全操作規(guī)程和應(yīng)急處置措施，降低制漿作業(yè)人員的危險(xiǎn)性。

（四）萬(wàn)安公司應(yīng)對(duì)制漿工藝控制系統(tǒng)（紙機(jī)DCS系統(tǒng)）進(jìn)行改造升級(jí)，完善漿池監(jiān)測(cè)監(jiān)控設(shè)施，應(yīng)實(shí)現(xiàn)高液位報(bào)警和自動(dòng)聯(lián)鎖功能，同時(shí)具備就地顯示和緊急切斷功能，相關(guān)信息數(shù)據(jù)應(yīng)能自動(dòng)保存。

（五）萬(wàn)安公司制漿車間作業(yè)人員進(jìn)入漿池作業(yè)等受限空間應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)危險(xiǎn)作業(yè)審批制度進(jìn)行。

（六）萬(wàn)安公司應(yīng)加強(qiáng)制漿車間現(xiàn)場(chǎng)管理和操作人員培訓(xùn)，熟練掌握操作規(guī)程，提高崗位安全風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)；增強(qiáng)作業(yè)人員應(yīng)急技能培訓(xùn)和應(yīng)急演練，提升應(yīng)急處置和科學(xué)施救能力。

（七）萬(wàn)安公司應(yīng)汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，尤其是今年以來(lái)，相繼發(fā)生“3·23”火災(zāi)和“5·15”事故，必須從源頭上查找原因，對(duì)各個(gè)生產(chǎn)車間進(jìn)行全方位的安全評(píng)估，進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)安全隱患排查治理制度，完善安全生產(chǎn)管理工作，及時(shí)消除安全隱患，確保生產(chǎn)安全。

（八）礐石街道辦事處、南山灣園區(qū)辦要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)“屬地管理” 原則和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)轄（園）區(qū)企業(yè)的監(jiān)管工作，尤其是在特別防護(hù)期期間，轄（園）區(qū)內(nèi)的企業(yè)連續(xù)發(fā)生安全生產(chǎn)事故，應(yīng)深刻汲取教訓(xùn)，做到警鐘長(zhǎng)鳴，全面開展 “地毯式”、“拉網(wǎng)式”安全隱患大排查，加大對(duì)轄（園）區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)管力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，消除安全隱患。

（九）萬(wàn)安公司應(yīng)制定生產(chǎn)一部制漿車間（11號(hào)漿池）復(fù)產(chǎn)報(bào)告，在本次事故調(diào)查終結(jié)后，報(bào)區(qū)相關(guān)部門審核同意后方可復(fù)產(chǎn)；復(fù)產(chǎn)報(bào)告報(bào)濠江區(qū)礐石街道“5·15”事故調(diào)查組備案。

濠江區(qū)礐石街道“5·15”事故調(diào)查組

                       2017年7月5日