2017年6月19日6時40分許，位于濠江區礐石街道的汕頭港務集團有限公司第二分公司在卸貨過程中，發生一起裝載機壓傷工人事故，造成1人死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《國務院辦公廳關于加強安全生產監管執法的通知》（國辦發[2015]20號）的規定，2017年7月3日濠江區政府成立了由區監察局、區安監局、區公安分局、區總工會、礐石街道辦事處，汕頭市港口管理局、汕頭港公安局等單位人員組成的濠江區“6·19”事故調查組（以下簡稱事故調查組）。同時，邀請區人民檢察院派員參加事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、查閱資料和分析論證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。

一、基本情況

?? （一）事故單位概況

1.汕頭港務集團有限公司（以下簡稱汕港集公司），營業執照核發于2017年2月28日，有限責任公司（國有獨資），住所：汕頭市韓江路31號，法定代表人：張慶春，注冊資本：人民幣伍仟萬元，成立日期：1991年10月31，營業期限：長期，經營范圍：按《港口經營許可證》證號粵汕港經字第00001范圍經營。拖駁船服務，船客運代理及服務、港灣航道疏浚、修理船舶制造（由分支機構經營），（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

2.汕頭港務集團有限公司第二分公司（以下簡稱汕港集二公司），屬汕港集公司分支機構，營業執照核發于2017年4月17日，類型：有限責任公司（國有控股），營業場所:汕頭市濠江區礐石蜈田港區，公司負責人：謝繼立，成立日期：1999年6月17，營業期限：長期，經營范圍：裝卸搬運貨物，拖駁船服務，倉儲服務，修理船舶制造。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

3.揭陽市旭升物流有限公司（以下簡稱旭升公司）,類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：揭陽市榕城區八號街以西二號路 以北華榕花園F幢37號二樓，法定代表人：王海英，注冊資本：人民幣壹佰萬元，成立日期：2015年3月9日，營業期限：長期，經營范圍：貨物裝卸、倉儲（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

（二）裝載機及門機（起重機）情況

汕港集二公司共有10臺裝載機和4臺門機（起重機）。

1.事發時裝載機編號為20E，型號：XG953IIIL,額定載荷：4T,屬廈門工程機械股份有限公司制造，底盤編號：CXG00942C001B0092,動力編號：D911A056178,出廠日期：2011年11月14日。

2.事發時門機編號為4E，規格型號：M1033／1625，上海港機廠制造，出廠日期：1999年6月，主要技術參數：10t／33m-16t／25m。

3.裝載機和門機設備有日常維修保養記錄及自檢表，各項指標均符合相關標準要求。

4.蔡俊標持有場（廠）內機動車輛作業人員資格證，操作項目為叉車、裝載機、牽引車，證書編號：TS6GSWA00402,發證部門：汕頭市質量技術監督局，復審時間到2017年8月29日。

5.公司裝卸工藝主要包括河沙等散貨船的卸船工藝和裝車工藝，裝卸工藝見圖1和圖2。

（三）事故現場情況

事發單位的情況：汕港集二公司位于礐石港區內，擁有5000噸級（1.6萬噸減載靠泊）泊位1個，3000噸級雜貨泊位1個，碼頭前沿水深-8米，年綜合通過能力120萬噸。公司陸地面積：約10萬m²，前沿水域面積：約6萬m²，港區堆場約6.5萬m²，港區可堆存貨物20萬噸；配套倉庫、辦公樓、食堂、員工宿舍、維修站、配電房、機房、派出所、物供站、機械隊、裝卸隊。公司配套10噸門機1臺、16噸門機3臺、堆料機2臺、皮帶機5臺、裝載機10臺及叉車5臺等。

(四)簽訂協議情況

汕港集二公司與旭升公司簽訂承包協議的情況：發包方為汕港集二公司，承包方為旭升公司，于2017年3月1日雙方簽訂承包合同，有效期至2017年6月30日止，合同號：SGES2017001-1、SGES2017001-2、SGES2017001-3,按合同約定的承包項目主要有裝卸作業、內部管理及安全生產管理協議。

二、人員傷亡及經濟損失情況

死者，韓清民，揭陽市旭升物流有限公司裝卸工人，籍貫：內蒙古赤峰，男，50歲，身份證號碼：1504301967******0，經法醫鑒定，死因符合重型顱腦并胸部重要臟器嚴重損傷死亡（詳見尸檢報告）。事故造成直接經濟損失約人民幣87萬元。

三、事故發生經過、救援及善后情況

2017年6月19日6時38分許，汕港集二公司對停靠在礐石港區碼頭的永豐輪66號第四艙進行清艙作業完成后，由門機4號將在永豐輪66號第四艙清艙作業完成后的裝載機吊到碼頭。外包單位揭陽市旭升物流有限公司2名裝卸工人李炳坤、韓清民（死者）負責將裝載機上的4根吊繩及綁在鏟斗的連接插銷解卸。6時40分許，汕港集二公司裝載機司機蔡俊標從永豐輪上下來，冒雨走向裝載機，直接進入駕駛室，在與裝卸工人李炳坤簡單溝通后隨即啟動裝載機，并將方向盤左右轉動，判斷固定連接插銷是否解除，然后再按了喇叭提醒解卸連接插銷的工人離開，裝載機司機蔡俊標看到李炳坤已將4根吊繩拉到距裝載機約50厘米處，便掛上倒車檔并加油門，準備將車開走。倒車過程，蔡俊標發覺裝載機的左前輪壓到異物，于是停車，并下車查看情況，發現裝載機左前輪前面躺著一名身著藍色雨衣的工人，就喊他“喂、喂、喂”，看到沒反應，立即報告公司調度和撥打“120”急救中心。

汕港集二公司值班人員于6月19日6時47分許趕到現場了解情況，并在第一時間報告汕港集二公司負責人謝繼立；6月19日7時許，謝繼立報告汕港集公司總調度值班室。

6月19日6時59分許“120”救護車趕到現場對傷者進行搶救，在6月19日7時許，經醫護人員搶救無效后宣布傷者死亡。

6月19日7時26分左右，汕頭港公安局南港派出所趕到現場，對事故現場進行勘查取證。

濠江區安監局在6月19日8時35分許接報后，立即派員趕到事故現場，對現場進行勘查取證，調取視頻監控，收集有關資料。

事故發生后，濠江區政府高度重視，立即派員趕到現場了解情況，并責成汕港集二公司妥善處理好死者家屬的安撫穩定和經濟補償工作。經有關方面協調，2017年6月21日，外包單位揭陽市旭升物流有限公司與死者家屬簽訂了《協議書》，由用人單位旭升公司賠付死者家屬補償金人民幣87萬元。

經應急評估調查認為，事發時，汕港集二公司能及時啟動公司應急響應，并報“120”急救中心進行救援，保護事故現場，醫護人員和汕頭港公安局南港派出所及時趕到現場，對事故現場開展緊急救援和調查。同時，報告汕港集公司及區相關部門，各相關部門接報后，第一時間趕赴現場進行救援處置，隨后，對事故單位相關人員展開調查、詢問、取證等相關工作。

四、事故發生的原因及性質

（一）事故原因

因汕港集二公司裝載機司機蔡俊標違規操作裝載機而引發的事故。

1、直接原因

??? 汕港集二公司裝載機司機蔡俊標違反汕港集公司的《安全技術操作規程》第三章裝卸機械作業中的第6條：“起步行駛時，應查看裝載機周圍（包括空中）有無障礙物，鳴號、慢速起步”的規定，且在裝載機啟動之前，管理人員沒有在現場指揮調度、對作業現場未進行安全檢查和安全確認的情況下，直接倒車致裝卸工人韓清民被碾壓死亡，是導致事故發生的直接原因。

? ??2、間接原因

（1）企業安全責任體系落實不到位。汕頭港務集團有限公司二公司未按照《安全生產法》第四十條“生產經營單位進行爆破、吊裝以及國務院安全生產監督管理部門會同國務院有關部門規定的其他危險作業，應當安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實”的要求，未在作業現場安排安全管理人員，是間接導致事故發生的原因之一。

（2）安全管理制度不健全。對于船舶清倉作業前后，利用門式起重機吊裝裝載機的相關作業沒有制訂相應的操作規程和安全要求，是間接導致事故發生的原因之二。

（二）事故性質

經調查認定，濠江區“6·19”事故是一起因裝載機司機蔡俊標違規操作裝載機而引發的事故，屬一般生產安全責任事故。

?? ?五、責任認定及處理建議

（一）司法機關采取的措施

汕港集二公司裝載機駕駛員蔡俊標疏忽大意，違反汕港集公司的《安全技術操作規程》，導致事故的發生，裝載機駕駛員蔡俊標對事故發生負有直接責任。汕頭港公安局南港派出所于2017年6月19日對蔡俊標進行傳喚詢問，6月21日作出初步調查報告：2017年6月19日6時40分許，韓清民在汕港集二公司9號碼頭前沿作業時被裝載機左前輪碾壓死亡（經法醫檢驗鑒定，韓清民死因符合重型顱腦并胸部重要臟器嚴重損傷死亡），結論為排除他殺。

根據相關法律法規的規定，建議由公安機關依法做進一步的調查處理。

（二）建議給予行政處罰的單位和責任人員

??? 1.汕港集二公司違反《中華人民共和國安全生產法》第四十條的規定，安全監管不到位，沒有在作業現場安排安全管理人員，未對作業現場進行及時安全檢查，以致裝載機司機蔡俊標在沒有管理人員現場指揮下，直接倒車導致事故發生。因此，汕港集二公司對該起事故負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議由濠江區安監局依法對汕港集二公司給予行政處罰。

2.汕港集二公司主要負責人謝繼立履行安全生產管理職責不到位，對碼頭現場作業未能及時發現存在的安全隱患，未能嚴格貫徹執行汕港集公司的安全技術操作規程，對作業現場日常巡查、安全檢查力度不夠，安全生產教育培訓力度欠缺，致裝載機司機蔡俊標安全意識淡薄，違規操作，因此，對該起事故的發生負有領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議由濠江區安監局依法給予行政處罰。

?3.汕港集二公司裝載機司機蔡俊標違反汕港集公司制訂《安全技術操作規程》第三章裝卸機械作業中的第6條規定：“起步行駛時，應查看裝載機周圍（包括空中）有無障礙物，鳴號、慢速起步”，對該起事故負有直接責任。依據《中華人民共和國特種設備安全法》的有關規定，建議汕頭市質監技術監督局依法依規吊銷蔡俊標裝載機作業項目的資格。處理結果抄送濠江區安監局。

4.汕港集公司應責成汕港集二公司作出深刻檢討，對汕港集二公司相關人員按集團有關規定進行嚴肅處理，并在集團范圍內進行通報。處理結果報濠江區安監局。

六、事故防范和整改措施

（一）汕港集二公司、旭升公司要強化安全生產意識，嚴格對各部門及從業人員落實安全生產各項管理制度情況的考核，認真汲取此次事故教訓，舉一反三、查缺補漏，修訂完善操作規程和規章制度，切實做到規程制度規范可行，制度執行堅決有效。

?? （二）汕港集二公司、旭升公司要提高對員工安全教育培訓工作重視程度，制定安全生產教育培訓計劃并組織實施，開展全員安全教育培訓并進行考核，確保作業人員熟悉并遵守相關的安全管理制度和操作規程。

?? （三）汕港集二公司應明確作業場所現場指揮調度管理人員及職責，加強對作業現場日常巡查、安全檢查的力度和頻次，排查作業場所不安全因素，及時制止和糾正不安全行為。

（四）汕港集二公司利用起重機吊運裝載機，裝載機司機必須在地面（船艙內甲板）確認吊索具及固定插銷已經被完全拆卸，并對作業現場進行安全檢查和安全確認后，方可上車啟動機械進行作業。

（五）汕港集公司、汕頭市港口管理局應加大對下屬公司的安全生產檢查力度，按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的職責，加強對碼頭作業的檢查監督，全面開展安全生產隱患大排查，及時發現存在問題，消除安全隱患。

（六）礐石街道、區經信局（交通運輸局）應按照安全生產“屬地管理”和“管行業必須管安全”的原則，加強對轄區企業的監管工作，尤其是在特別防護期期間，轄區內的企業連續發生安全生產事故，應深刻汲取教訓，舉一反三，層層落實責任，全面、徹底開展 “地毯式”、“拉網式”安全隱患大排查，采取強硬措施落實整改，及時發現存在問題，消除安全隱患。

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濠江區 “6·19”事故調查組
2017年8月18日