2017年8月28日9時20分許，位于濠江區河浦大道中段的思源采礦場車輛保養場內，1名員工不慎被停放在保養場的車輛壓傷，經送醫院搶救無效死亡。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，經濠江區人民政府批準,2017年9月2日成立了由區監察局、區國土局、區安監局、區公安分局、區總工會、三河派出所及河浦街道辦事處等單位人員組成的濠江區“8·28”一般事故調查組（下稱事故調查組）。并邀請區人民檢察院派人參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，本著“高度負責、嚴肅認真、客觀公正”的態度，通過現場勘察、調查取證、查閱資料和分析論證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了事故的處理建議，對事故原因及暴露出來的問題，明確了事故防范和整改措施。

一、基本情況

   （一）事故單位概況

濠江區思源采礦場（簡稱思源礦場）位于濠江區河浦大道中段古坑內山地，礦場主要負責人陳林坤，屬于個人（私營）獨資企業；主要經營范圍為露天磚瓦用粘土開采，建筑材料銷售；企業成立日期是2010年10月15日，營業執照登記機關為汕頭市濠江區工商行政管理局，注冊號440506000005316；2013年11月7日取得采礦許可證，發證機關：汕頭市國土資源局，證號：C4405002131172303134205；主要開采礦種有水泥配料用黃土、填料用土礦石，開采深度分為14個拐點坐標（詳見采礦許可證），生產規模為10萬立方米／年，礦區面積0.1223平方公里；2015年4月13日取得安全生產許可證，有效期2015年4月13日至2018年4月12日，許可范圍為水泥配料用黃土、填料用土礦石，發證機關：汕頭市濠江區城市綜合執法和安監局，編號：粵FM安許證字[2015]Da023I；思源礦場于2012年5年28日與汕頭市宏大爆破工程有限公司濠江分公司簽訂《民爆物品儲存、配送安全管理協議書》，由汕頭市宏大爆破工程有限公司濠江分公司按協議規定進行爆破作業。

   （二）事故現場勘查調查情況

1.思源礦場基本情況

思源礦場現有員工13名，企業主要負責人、安全生產管理人員持有安全生產培訓資格證書；設置安全生產領導小組、應急管理領導小組等機構。思源礦場開采方式主要為露天開采，年產量10萬立方米，配套礦場中控室、設備檢修（車輛保養場）、車隊、配電房、辦公樓、食堂、員工宿舍等輔助設施，現有挖掘機3部、鏟車2部、自卸車8部。

思源礦場設置車輛調度崗位，配置1名調度員，主要負責礦場車輛調度，事發時，擔任車輛調度員的是礦場員工朱明虎。

2.礦場設置設備檢修點（車輛保養場）情況

思源礦場在東南側方向配套設置車輛保養場，占地面積約200平方米，保養場共有3名員工，陳進雄為負責人，員工為李橋友、馬啟軍，保養場按要求設置管理制度、操作規程，場內懸掛安全生產警示標志。保養場內配置一批保養工具，其中油壓千斤頂4臺（包括千斤頂壓限鈕桿等工具），32T和20T油壓千斤頂荷載量各為2臺，均為山東阜陽工具有限公司制造，獲ISO9001質量體系認證，生產許可證號：XK06-005-00085；32T油壓千斤頂屬調整型，最低高度230㎜，起升高度140㎜，調整高度60㎜，20T油壓千斤頂屬F型，最低高度190㎜，起升高度100㎜，調整高度60㎜。現場保養的車輛為一輛粵D12059牌照的自卸車，重量為12.49T，自卸車只用于礦場運載沙石任務。事發前，李橋友、馬啟軍正在對粵D12059自卸車進行保養，千斤頂使用時處于正常狀況，千斤頂所頂的車輛位置符合保養要求，千斤頂承載車輛重量處于承載范圍內。根據礦場平面圖顯示，保養場在礦場開采作業范圍之外（見附圖1—2）。

3.礦場安全生產管理情況

思源礦場依照安全生產三級標準化的要求，建立健全安全生產各項管理制度、操作規程等，礦場作業區均按要求在各個出入口及作業現場設置（懸掛）了各種安全生產（職業衛生）警示標志，礦場定期或不定期組織員工進行三級安全培訓教育，每月進行一次安全生產形勢分析會議，定期對礦場各作業點進行安全生產檢查，并建立巡查登記臺賬。

根據對礦場負責人陳振坤的調查詢問，朱明虎作為思源礦場的車輛調度員，在2017年8月28日礦場管理人員并未安排朱明虎前往保養場參加車輛保養工作，朱明虎自行進入保養區域并擅自動用保養工具，最終導致事故的發生。

4.公安部門結論及鑒定情況

汕頭市公安局濠江分局三河派出所于8月28日對李橋友、馬啟軍等人進行傳喚詢問，9月29日作出調查結論：排除朱明虎他殺的可能，屬意外死亡。

法醫鑒定情況：尸檢頭部損傷符合巨大鈍性暴力作用所致，同時結合案情和現場情況，推斷死因為顱腦損傷死亡，具體死因需進一步進行尸體解剖及病理毒化檢驗。因死者家屬不同意對死者朱明虎進行尸體解剖及病理毒化檢驗，法醫沒有作進一步的尸體解剖檢驗。

（三）傷亡人員及經濟損失情況

1.傷亡人員情況

死亡1人，死者：朱明虎，籍貫：貴州畢節，男，41歲，住址：貴州省畢節市田壩鎮茨朗村六組8號，身份證號碼：5224011977*******6。

2.經濟損失情況

事故造成直接經濟損失約100萬元（主要用于一次性支付給死者家屬）。

二、事故發生經過、救援、善后處理及應急評估情況

2017年8月28日8時45分許，思源礦場車輛調度員朱明虎來到保養場的休息室幫李橋友和馬啟軍煮面條（據李橋友和馬啟軍自述，朱明虎是馬啟軍的親姑丈，平時關系較好，經常幫他們煮面），9時10分許，調度員朱明虎煮好面條便叫李橋友和馬啟軍去吃 (當時在保養場處于保養車輛的車牌號碼為粵D12059，車輛是用32T、20T油壓千斤頂頂起來，分別頂在車輛的前部底盤及左側底盤)，進休息室之前，李橋友特別交待朱明虎不要靠近粵D12059保養車輛。隨后，李橋友和馬啟軍就進休息室吃面條；大約過了6分鐘，李橋友往車輛保養區域（約8米外）望了一下，發現朱明虎手里拿著千斤頂限壓鈕的桿子（鐵質）正彎腰察看當時處于保養的車輛（粵D12059），并動用手中的桿子在千斤頂限壓鈕搖動，李橋友馬上喊了朱明虎一聲：“你不要在那看了，不要亂動，那里危險，趕緊走開”，話音剛落，保養車輛瞬間失去支撐，壓擊到朱明虎。李橋友和馬啟軍馬上沖了出來，看到朱明虎側躺在保養車輛副駕駛室前部下面，李橋友把朱明虎抱起來，感覺朱明虎傷情較重，叫馬啟軍去把朱明虎的親戚叫過來幫忙。大約2－3分鐘后，礦場員工陳論濠到達事故現場，立即將現場情況報告礦場負責人陳振坤，并按陳振坤的指示將傷者朱明虎送往汕頭市第二人民醫院進行搶救，經醫院醫務人員搶救無效后宣布死亡。

思源礦場員工陳論濠于8月28日9時20分許趕到現場，并在第一時間報告礦場負責人陳振坤，陳振坤立即將情況報告礦場法定代表人陳林坤。

8月28日9時40分許，汕頭市第二人民醫院醫務人員對傷者朱明虎進行搶救，9時50許，經搶救無效后宣布死亡。

濠江區安監局在8月28日9時55分許接報后，于10時15分許派員趕到事故現場，對現場進行勘查取證，并收集有關資料。

8月28日10時18分許，濠江區公安分局及三河派出所接報后派員趕到現場，對事故現場進行勘查取證。

8月28日10時26分許，河浦街道辦事處派員趕到事故現場了解有關情況。

8月28日10時45分許，濠江區國土局派員趕到事故現場了解有關情況。

事故發生后，濠江區政府領導高度重視，立即派員趕赴現場了解情況，并責成思源礦場妥善處理好死者家屬的善后工作。經協商，2017年9月1日，思源礦場與死者家屬簽訂了《協議書》，由思源礦場本著人道主義精神，自愿就朱明虎死亡一事一次性支付給死者家屬人民幣100萬元。

應急評估調查認為，事發后，思源礦場能及時啟動應急響應，將傷者送往醫院進行搶救，并保護事故現場；區安監局、區公安分局、三河派出所、區國土局、河浦街道辦事處等部門能及時派員趕到事故現場，對事故現場開展緊急救援和勘查，協助思源礦場做好死者家屬的善后工作，并對思源礦場相關人員展開調查、詢問、取證等相關工作。

三、事故原因分析

思源礦場車輛調度員朱明虎在礦場沒有派其參加車輛保養工作的情況下，擅自前往車輛保養場，無視車輛保養場關于“非保養場內人員不得進入，否則后果自負”的安全警示，進入車輛保養區域，在被保養車輛（車牌粵D12059）右前輪已被拆卸，車頭底部用千斤頂頂起的情況下，對車輛保養員李橋友的勸說置之不理，動用手中的桿子在千斤頂限壓鈕搖動，致使千斤頂液壓瞬間下降，車輛失去支撐，朱明虎來不及躲閃，被車輛右前部壓擊側倒在地，后經送往醫院搶救無效死亡。

四、事故性質

經調查認定，濠江區“8·28”一般事故是一起由個人無視安全警示、擅自進入非職務工作區域，動用車輛保養工具導致受車輛重擊致死的一般事故，屬非生產安全責任事故。

五、事故處理建議

依照相關法律、法規、規章的規定，事故調查組提出以下處理建議：

（一）建議免于追究責任的人員

思源礦場車輛調度員朱明虎擅自進入車輛保養場，且不遵守保養場的規定，無視保養場的安全警示標志，擅自動用千斤頂限壓鈕桿，導致事故的發生，對事故負有直接責任，鑒于其已經在該起事故中死亡，故不予追究事故責任。

（二）建議給予行政處罰的單位和責任人員

思源礦場未嚴格落實安全生產管理制度，執行不到位，未將事故隱患排查治理情況如實記錄和向從業人員通報，尤其是在特別防護期，保養場的從業人員安全意識淡薄，對當事人不安全行為制止不力，間接導致事故的發生。雖然隱患不是造成事故的直接原因，但是思源礦場對存在的隱患和管理不到位發現不及時、隱患排查不徹底，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條規定，建議由濠江區安監局依法給予行政處罰。責成思源礦場加大對保養場日常管理力度，及時發現制止無關人員進入保養區域，并對相關人員進行嚴肅處理，處理結果報區安監局。

（三）建議區安監局責成思源礦場對保養場制度建設進行整頓規范

思源礦場應加大力度對保養場的制度建設，加強保養場員工的培訓教育，重點加強對非保養人員進入保養場的管理工作，建議區安監局責成思源礦場對車輛保養場現有的技術力量及設備設施進行重新評估，評估情況報區安監局。

六、事故防范和整改措施

（一）思源礦場應認真吸取此次事故教訓，舉一反三、查漏補缺，加大礦場員工的安全生產教育培訓力度，確保員工熟悉并遵守相關的安全管理制度和操作規程，進一步嚴格落實安全隱患排查治理制度，完善安全生產管理工作，及時消除安全隱患，確保生產安全。

（二）思源礦場應加強日常安全生產隱患排查和整改落實，發現違章行為立即糾正，并按礦場的相關安全管理制度進行嚴肅處理。

（三）思源礦場應對礦場的作業點進行全面排查，辨識其中的風險點和危險源，并制訂相應的風險管控措施。

（四）思源礦場車輛的養護維修作業應外包給有資質的機動車維修企業承擔。如果礦場繼續自設車輛保養場，其配備的養護維修設備設施及人員應符合國家關于機動車維修管理的相關規定。

（五）河浦街道辦事處、區安監局、區國土局、區公安分局要嚴格按照安全生產“屬地管理”原則和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的職責，加強對轄區礦場的監管工作，應深刻汲取教訓，做到警鐘長鳴，全面開展“地毯式”、“拉網式”安全隱患大排查，加大對轄區非煤礦山企業的安全監管力度，及時發現存在問題，消除安全隱患。