2019年1月3日19時許，位于濠江區廣澳物流園B01地塊的海上風電智能制造項目發生一起工人從高處墜落事故，造成一人死亡，直接經濟損失約人民幣160萬元。

依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《國務院辦公廳關于加強安全生產監管執法的通知》（國辦發〔2015〕20號）的規定及《事故掛牌督辦通知》（汕安委辦督〔2019〕2號）的要求，濠江區政府成立了由區監察委、園區辦、區公安分局、區安監局、區城建環保局、區總工會、廣澳派出所以及廣澳街道辦事處等部門和單位派員組成的濠江區“1·3”事故調查組（以下簡稱事故調查組），對事故展開全面調查。調查組邀請區人民檢察院派員參加事故調查，聘請市安全生產協會專家協助事故調查組進行技術分析。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過對事發地進行實地勘查、調查取證、查閱資料和專家分析論證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和財產損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防范和整改措施。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

建設單位:上海電氣風電廣東有限公司（簡稱上海風電公司），類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：金孝龍，社會信用代碼91440512MA51142KX7，注冊資本：人民幣貳億元，經營范圍：電力設備生產、銷售、工程服務、大型風力發電機組綜合控制系統研發、生產、安裝風力發電機組、風力工程安裝、調試及技術服務、風力發電配套零部件的批發、貨物進出口、技術進出口、電站設備檢修服務及提供備品備件，住所：汕頭市濠江區企業投資管理服務中心辦公樓155號，成立日期：2017年11月15日，營業期限：2017年11月15日至2027年11月14日，登記機關為汕頭市濠江區工商行政管理局。

施工單位:江蘇啟安建設集團有限公司（簡稱江蘇啟安公司），類型：有限責任公司，住所：江蘇省啟東市匯龍鎮人民中路683號，社會信用代碼：913206811388337938，法定代表人：殷煒東，注冊資本：人民幣壹億伍仟萬元，成立日期：1989年2月23日，營業期限：1989年2月23日至2029年5月6日，經營范圍：機電設備（油罐制冷設備、通訊設備、鍋爐、電梯、起重機械）安裝、維修、建筑工程、建筑裝飾裝潢工程、消防工程施工及檢測維修保養、鋼構件制作、安裝，35KV以下電力工程施工（憑資質證書經營）、水暖電設備、通風設備制造、維修，機械設備維修、消防工程技術咨詢、建筑工程設計、建筑工程項目管理及造價咨詢服務、建筑材料、金屬材料、機械設備、五金交電、電子產品、橡塑制品、針紡織品批發零售、鋼模出租，登記機關為江蘇省啟東市行政審批局。

江蘇啟安公司持有建筑工程施工總承包壹級、機電工程施工總承包壹級、鋼結構工程專業承包壹級，證書編號：D132039176，發證機關為中華人民共和國住房和城鄉建設部；持有石油化工工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級、電力工程施工總承包叁級、消防設施工程專業承包壹級、電子與智能化工程專業承包貳級、城市道路照明工程專業承包貳級，證書編號：D232058733，發證機關為江蘇省住房和城鄉建設廳。

江蘇啟安公司于2018年4月19日中標后開始組建廣東汕頭風電項目部（簡稱江蘇啟安公司項目部），曹健敏為該項目部項目經理，履行工程質量安全職責。

監理單位:上海博聯工程監理有限公司（簡稱上海博聯公司），法定代表人張煒，社會信用代碼：913101136308806715，證照編號：13000000201603140197，經營范圍：工程建設監理及咨詢、工程項目管理、綠化工程、鋼結構設計、工程建設專業領域內的技術服務、技術咨詢、技術轉讓、技術開發、室內裝潢、商務咨詢。住所：上海市寶山區海江路955號3幢202室，成立日期：1998年1月14日，營業期限：1998年1月14日至2028年1月13日，登記機關為上海市寶山區市場監督管理局。

上海博聯公司持有房屋建筑工程監理甲級，證書編號：E131011917，發證機關：中華人民共和國住房和城鄉建設部；持有電力工程乙級，市政公用工程乙級，證書編號：E231011914，發證機關為上海市住房和城鄉建設管理委員會。

設計單位:上海市機電設計研究院有限公司（簡稱上海機電設計公司），法定代表人顧治強，類型：有限責任公司，住所：上海市靜安區北京西路1287號，成立日期：1990年10月16日，營業期限：1990年10月16日至2034年6月30日，經營范圍：接受委托承辦國內外機械、建筑、醫藥、輕工、商業行業的工程設計、工程總承包、工程建設監理、工程設備監理、環境工程設計、電力工程設計、市政專業建設工程設計、編制、審核建設項目投資估算、經濟評價、概算、預算、結算、竣工決策、招標標底、投標報價、工程造價監控、建設工程招標投標代理、國外經濟技術合作業務（按批文內容）、建設工程審圖、國內外設計、機電設計方面的科技咨詢業務、從事貨物及技術的進出口業務、其他印刷、打印、復印、名片印制、建設項目環境影響評價（詳見許可證）、軟件開發、從事環保科技、網絡科技領域內的技術開發、技術轉讓、技術咨詢、技術服務、通信設備的銷售、數據處理、水環境污染防治服務及大氣環境污染防治服務，登記機關為上海市靜安區市場監督管理局。

上海機電設計公司持有機械行業甲級、化工石化醫藥行業專業甲級、電子通信廣電行業專業乙級、輕紡行業專業甲級、建筑行業甲級資質，證書編號：A131002923，發證機關為中華人民共和國住房和城鄉建設部。

勞務分包單位:啟東市啟安勞務有限公司（簡稱啟東勞務公司），類型：有限責任公司，法定代表人：蔡紅彬，注冊資本2500萬元，成立日期：2002年7月15日，營業期限：2002年7月15日至2022年7月14日，經營范圍：勞務作業分包，登記機關為啟東市行政審批局。

啟東勞務公司持有安全生產許可證，編號：（蘇）JZ安許可證字（2005）060615，發證機關：江蘇省住房和城鄉建設廳，模板腳手架專業承包不分等級資質，證書編號D332049930，發證機關為南通市行政審批局。

汕頭市濠江區城市建設管理和環境保護局為海上風電智能制造項目施工許可單位，發證日期2018年8月9日，并由其下屬單位濠江區工程質量監督站對該工程項目進行日常監督管理。

（二）事故現場

事故現場位于濠江區廣澳物流園B01地塊的海上風電智能制造項目工地的聯合廠房鏟車充電區（詳見圖1—2）。

??（圖1）???????????

?????????????

?（圖2）

（三）查閱資料情況

經查，海上風電智能制造項目位于濠江區廣澳物流園B01地塊，地塊呈較為規則的矩形狀，廠區總用地面積為90761.341㎡ , 建筑面積為31838㎡ ,該項目包括聯合廠房綜合樓、消防泵房、化學品庫、廢料庫、清洗棚、門衛房等，其中聯合廠房為單層局部二層建筑，主要功能包括卸貨、倉儲、裝配、維修、動力等。根據不同工藝流程及防火要求，廠房分為三種結構形式：輕鋼門式鋼架、重型鋼結構、鋼筋砼框架結構；其中13m跨卸貨Dock區及鏟車充電區為單層門式鋼架，卸貨區南北軸線長36m，柱距12m，東西方向單跨，凈高8m，卸貨區向南延伸24m為鏟車充電區。事發地為聯合廠房卸貨區向南延伸24m鏟車充電區廠房。該項目于2018年6月20日開始進行基礎工程施工，逐步進行各單位體、各階段施工，原定計劃竣工時間為2019年3月底。

1、相關資質情況

濠江區廣澳物流園B01地塊的海上風電智能制造項目工程由江蘇啟安公司承建，該公司具有建筑工程施工總承包壹級、機電工程施工總承包壹級、鋼結構工程專業承包壹級資質（證書編號：D132039176），其資質有效。經查，該公司安全管理制度較規范，管理制度和操作規程健全，制訂有《高空作業安全操作規程》等規定。在鋼結構施工過程中，對高處作業、登高架設作業、薄鋼板及波形薄鋼板屋面作業進行了安全技術交底，制作安全技術交底記錄，技術交底內容包括了高處作業必須落實的安全措施。

2、培訓教育情況

根據施工單位提供的資料顯示，2018年5月至2018年12月分別組織各班組進行培訓和考核，死者張建興曾于2018年8月15日—17日參加了該公司組織的三級安全培訓教育（詳見圖3）。

（圖3）

3、現場鋼結構材料和勞保用品使用情況

海上風電智能制造項目鏟車充電區廠房鋪設材料為Q900型屋面底部維護彩板（規格0.6mm）（專業術語“彩鋼板”）。

事發時，啟東勞務公司機電安裝管道班組李華、張俊、趙光輝、毛加彬和張建興等5名工人均有佩戴相關勞保防護用品,但張建興在屋頂作業時未正確使用安全帶等勞動防護用品。

4、安全管理制度落實情況

（圖4）

? 二、事故發生經過、應急救援、善后處理及應急評估情況

? （一）事故經過

1月3日傍晚18時左右，位于濠江區廣澳物流園B01地塊的海上風電智能制造項目啟東勞務公司機電安裝管道班組工人李華、張俊、趙光輝、毛加彬和張建興等人，在未經項目部同意情況下，擅自決定加班作業，18時20分，班組工人進行分工，由毛加彬和張建興負責在廠房屋面鋪設彩鋼板，李華、張俊、趙光輝在地面負責將所需彩鋼板材料往上送。張建興和毛加彬通過廠房外墻邊上的直爬梯一前一后（張建興在前毛加彬在后）依次爬到屋頂，準備進行鋪設彩鋼板。19時左右，當張建興到達鋪設彩鋼板處時，踩到一塊沒有鎖固的彩鋼板，瞬時墜落至地面的電焊機旁。在聽到響聲后，其他幾人立即趕到墜落點察看情況，在場工人李華馬上將情況報告班組負責人郁小忠，隨后立即將張建興送往市中心醫院進行搶救。

（二）應急救援

19時許，區總值接報：“廣澳物流園B01地塊的海上風電智能制造項目發生一起工人高處墜落事故”，區政府相關負責人立即趕往事發現場了解情況，要求施工方停止一切施工作業；1月4日上午區政府常務副區長召集區各有關部門在事故現場召開安全生產會議，對善后工作進行研究部署。

19時16分許，濠江公安分局指派治安大隊民警趕到事發現場了解相關情況，同時對事發現場實施警戒和保護現場。濠江區公安分局廣澳派出所接“110”警情后，立即派員趕到事發現場了解情況，對現場進行勘查取證，在2019年1月6日將事發當晚的相關作業人員帶至派出所調查詢問。

19時23分許，廣澳街道辦事處主要負責人率街道有關部門負責人趕到事發現場了解情況，協助善后處置工作。

19時28分許，區城建環保局接報后，立即派員趕到事發現場了解相關情況，并要求該項目立即停工整頓。

19時35分許，區南山灣園區辦接報后，立即派員趕到事發現場了解相關情況。

19時39分許，區安監局接區公安分局通報后，立即派員趕到事發現場，對現場進行勘查取證，收集有關資料。

（三）善后處理

事故發生后，濠江區政府高度重視，立即組織區有關部門在事故現場召開事故現場會，并要求各有關部門協助啟東勞務公司妥善處理好死者家屬的安撫善后和經濟補償工作。經各方全力協調，2019年1月6日，啟東勞務公司與死者家屬簽訂了《意外事件補償協議書》，由啟東勞務公司就張建興墜落致死一事一次性補償死者家屬人民幣160萬元（含經濟困難補助5萬元）。

（四）應急評估

應急評估調查認為，事發時，江蘇啟安公司及時向上級報告，對傷者進行搶救，保護事發現場；區政府及南山灣園區辦、區公安分局、廣澳派出所、廣澳街道辦事處、區安監局、區城建環保局等部門反應迅速，立即組織隊伍趕到事發現場了解情況，開展緊急救援和勘查取證工作，事后，濠江區有關部門協助啟東勞務公司做好死者家屬的安撫穩定和補償工作。該事故未因處置不力引發次生事故。

三、公安機關調查結論、司法鑒定及人員傷亡情況

（一）結論鑒定

濠江公安分局廣澳派出所于2019年1月6日對毛加彬、李華、趙光輝、張俊等人進行傳喚詢問，并結合濠江區公安司法鑒定中心的鑒定意見，于1月20日作出調查結論；張建興死因系高墜致死，排除他殺的因素。死者家屬對公安機關調查及法醫鑒定結果無異議。

（二）人員傷亡及經濟損失

1、人員傷亡情況

死者：張建興，籍貫：江蘇啟東，男，53歲，住址：江蘇省啟東市近海鎮臨海村四組92號，身份證號碼：3206261965*******9。

2、經濟損失情況

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（ＧＢ6721-1986）的有關規定，事故造成直接經濟損失約人民幣160萬元。

四、事故原因

（一）直接原因

管道班組工人張建興在鏟車充電區廠房屋面上的天溝行走時，踩在尚未鎖固的彩鋼板上，導致彩鋼板塌陷，張建興墜落至地面，是該起事故發生的直接原因之一。

管道班組工人張建興安全意識淡薄，高處作業時未按照規定使用安全帶等勞動防護用品，是該起事故發生的直接原因之二。

（二）間接原因

啟東勞務公司機電安裝管道班組在未向江蘇啟安公司項目部申請夜間加班,在缺乏燈光照明的情況下，組織張建興、毛加彬等5名工人進行加班作業，是該起事故發生的間接原因之一。

啟東勞務公司作為項目勞務分包單位，沒有對當天安裝作業存在彩鋼板未鎖固的隱患采取相應的防范措施，對停工后的現場管理不到位，是該起事故發生的間接原因之二。

五、性質認定

經調查認定，濠江區“1·3”事故是一起因管道班組工人未按規定使用安全帶等勞動防護用品而引發的高墜致死事故，屬一般生產安全責任事故。

六、責任認定及處理建議

（一）建議免予追究責任的人員

啟東勞務公司機電安裝管道班組工人張建興安全生產意識淡薄，未正確使用安全帶等勞動防護用品，在鏟車充電區廠房屋面上的天溝行走時，不慎踩踏在尚未固定的彩鋼板上，高處墜落致死，對該起事故的發生負有直接責任；鑒于張建興已經死亡，不予追究事故責任。

（二）建議給予行政處罰的單位（1家）

啟東勞務公司安全生產主體責任不落實，沒有及時發現管道班組工人違規操作行為，在監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用安全帶等勞動防護用品上失察失管，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十二條“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用” 的規定，對該起事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議由濠江區應急管理局依法對啟東勞務公司給予行政處罰。

（三）建議給予處罰和處理的個人（共2人）

1、啟東勞務公司法定代表人蔡紅彬作為主要負責人，其未能認真履行該公司的安全生產管理職責，在監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用安全帶等勞動防護用品上失察失管，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十二條“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用”的規定，對該起事故的發生負有領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議由濠江區應急管理局依法對啟東勞務公司法定代表人蔡紅彬給予行政處罰。

2、郁小忠，啟東勞務公司機電安裝管道班組班長，安全意識淡薄，沒有認真履行安全生產管理職責，沒有嚴格執行江蘇啟安公司項目部關于“各班組必須遵守作業申請制度，嚴禁隨意作業，涉及夜間作業、動火作業必須以書面形式報項目部同意后方可作業”的規定，擅自組織班組工人加班作業，對存在的安全隱患也沒有及時發現，對該起事故的發生負有主要責任。責成啟東勞務公司依規給予郁小忠處理。

若司法機關發現該事故有人員涉嫌犯罪的，由司法機關依法調查處理。

七、事故教訓及防范措施

為深刻總結并汲取事故教訓，進一步貫徹落實省安委辦《關于貫徹落實習近平總書記重要指示，做好當前安全生產工作的通知》精神，切實加強建設工程領域安全生產工作，杜絕類似事故的發生，提出以下防范措施：

（一）江蘇啟安公司、啟東勞務公司應深刻剖析，汲取教訓，舉一反三，對施工作業場所進行風險識別和隱患排查治理，認真辨識其中的風險點和危險源，制訂相應的風險管控措施，對每個作業面的安全生產條件逐一進行確認，不留死角。

（二）江蘇啟安公司、啟東勞務公司應重新對《薄鋼板和波形薄鋼板屋面作業操作規程》及其他安全操作規程、施工組織設計文件進行審查，查找其中的漏洞，完善風險分析及應采取安全技術措施等相關內容，同時加大對工人的安全培訓力度，增強工人的安全生產意識，完善相關安全管理制度和操作規程。

（三）啟東勞務公司應加強對高處作業、臨邊、洞口的管理，有效落實高處作業、臨邊、洞口、操作平臺周邊的防護措施，如設置生命線、防護圍欄、安全網、安全警示標識等，并設專人進行日常巡查。

（四）啟東勞務公司應加大對高處作業的管理，嚴格按照有關高處作業規定執行，設置專門的地面指揮人員、配備相應的通訊設施，對鋼結構架設、鋼板鋪設、螺母固定、安全繩等作業面進行重點檢查，發現隱患應及時采取措施予以消除。

（五）啟東勞務公司應當對危險性較大的工程項目進行分部分項工程編制專項施工方案，專項施工方案實施前，嚴格落實方案交底和安全技術交底制度，對施工作業人員進行逐一登記，項目負責人應當在施工現場履職。

（六）廣澳街道辦事處、南山灣園區辦、區住建局、區質安監站要嚴格按照安全生產“屬地管理”原則和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的職責，深刻汲取教訓，加大對轄區在建工程現場施工的監管工作，做到警鐘長鳴，全面開展 “地毯式”、“拉網式”安全隱患大排查，加大對轄區企業的安全監管力度，對在建工程各個環節，進行全面排查和隱患整改，發現違章違規行為應責令停工及時糾正，消除安全隱患，確保施工生產安全。

??????????????????

?

?

????????????????? ???濠江區“1.3”事故調查組

2019年4月15日

?

?