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    濠江區(qū)“3·29”高處墜落一般事故調(diào)查報告
  1. 2019-06-13 15:38
  2. 來源:濠江區(qū)安委辦
  3. 發(fā)布機(jī)構(gòu):濠江區(qū)人民政府辦公室
  4. 【字體:
  5. 2019年3月29日18時27分許,位于濠江區(qū)南濱路中海寰宇天下花園工地1名人員在11棟4樓不慎高處墜落至地面,經(jīng)“120”醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場搶救無效死亡。事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣124.9萬元

    依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》(國辦發(fā)201520號)的規(guī)定,以及市安委辦《事故掛牌督辦通知》(汕安委辦督20196號)的要求,濠江區(qū)政府成立了由區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住建局、區(qū)總工會、街道辦事處以及石派出所等部門派員組成的濠江區(qū)“3·29”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),對事故展開全面調(diào)查。調(diào)查組邀請區(qū)人民檢察院派員參加。同時,聘請市安全生產(chǎn)協(xié)會有關(guān)專家參與事故調(diào)查。  

    事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,通過對事發(fā)地進(jìn)行實(shí)地勘查、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析等方式,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了事故教訓(xùn)和防范措施。

    一、?事故涉及的有關(guān)單位和人員概況

    (一)建設(shè)單位  

    汕頭市中海宏洋置業(yè)有限公司(簡稱中海宏洋公司),法定代表人:張貴清,經(jīng)營范圍:房地產(chǎn)開發(fā),房地產(chǎn)投資,商品房銷售,房產(chǎn)租賃,房屋維修,物業(yè)管理,統(tǒng)一社會信用代碼91440512MA4UKU5A66,住所:汕頭市濠江區(qū)中信濱海新城南濱片區(qū)02-02-04東側(cè),成立日期:1996年7月15日,登記機(jī)關(guān):汕頭市濠江區(qū)工商行政管理局。  

    (二)施工單位  

    五礦二十三冶建設(shè)集團(tuán)有限公司(簡稱五礦集團(tuán)公司),類型:有限責(zé)任公司,法定代表人:寧和球,該公司持有國家住建部核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》(D143027076)、冶金工程施工總承包特級:可承接冶金各等級工程施工總承包、工程總承包和項目管理業(yè)務(wù)、建筑工程施工總承包壹級、礦山工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、機(jī)電工程施工總承包壹級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級。統(tǒng)一社會信用代碼914300001837643448,經(jīng)營范圍:在本企業(yè)《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》核定的范圍內(nèi)承包工程業(yè)務(wù),成立日期:2017年6月29日,登記機(jī)關(guān):湖南省工商行政管理局。  

    五礦集團(tuán)公司持有《安全生產(chǎn)許可證》,主要負(fù)責(zé)人:劉則平,編號:(湘)JZ安許證字[2007]000072-03(12),長沙市勞動?xùn)|路289號。許可范圍:建筑施工,發(fā)證機(jī)關(guān):湖南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳,有效期2011年1月15日至2014年1月30日,經(jīng)延期核準(zhǔn)機(jī)關(guān)湖南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳審查,分別于2013年12月31日、2017年1月12日準(zhǔn)予該企業(yè)安全生產(chǎn)許可證有效期延期三年,自2013年12月31日至2017年1月30日,2017年1月12日至2020年1月11日。安全生產(chǎn)許可證處于有效期內(nèi)。  

    (三)監(jiān)理單位  

    中海監(jiān)理有限公司(簡稱中海監(jiān)理公司),法定代表人:江建平,持有房屋建筑及市政公用工程監(jiān)理甲級資質(zhì),統(tǒng)一社會信用代碼91440300192362152E,經(jīng)營范圍:承辦工程監(jiān)理業(yè)務(wù)、工程建設(shè)招標(biāo)代理業(yè)務(wù)。住所:深圳市南山區(qū)科技園北區(qū)朗山二號路路安特大廈2F,成立日期:1995年7月20日,登記機(jī)關(guān):深圳市市場監(jiān)督管理局。  

    (四)勞務(wù)分包單位  

    株洲華中建筑安裝勞務(wù)有限公司(簡稱株洲華中公司),法定代表人:甘信春,經(jīng)營范圍:建筑安裝勞務(wù)分包,防水防腐及保溫工程施工,土石方工程施工,住所:湖南省株洲市蘆淞區(qū)公園路11號,營業(yè)期限:2012年10月10日至2032年10月9日,該公司持有模板腳手架專業(yè)承包不分等級資質(zhì),證書編號:D343025446,有效期至2021年3月23日;安全生產(chǎn)許可證編號:(湘)JZ安許可證字[2013]000241,有效期:2016年9月7日至2019年9月7日,登記機(jī)關(guān):株洲市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。  

    (五)施工許可單位  

    原汕頭市濠江區(qū)城市建設(shè)管理和環(huán)境保護(hù)局(因機(jī)構(gòu)改革整合,現(xiàn)為汕頭市濠江區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局),該項目于2017年11月29日取得施工許可,編號440512201711290101,合同工期2017年10月30日—2019年9月30日,其施工許可期限有效。  

    (六)項目概況  

    事故地點(diǎn)位于濠江區(qū)南濱路中海寰宇天下花園項目工地四期114樓,11棟擬建建筑面積為21479.97中海寰宇天下花園項目開工日期為2017年10月30日,計劃竣工日期至2019年9月30日。事發(fā)前,11棟的工程主體尚未完成,已建至25層,尚有7層處于待建狀況,目前該項目已全部處于停工狀態(tài)。  

    (七)墜落人員情況  

    墜落者沈光亮,男,1968年12月出生,身份證號碼:5110231968*******5,四川資陽人,住址:四川省資陽市安岳縣護(hù)龍鎮(zhèn)遂安村,株洲華中公司勞務(wù)派遣員工,在事發(fā)工地泥工組從事室內(nèi)泥工(抹灰墻)作業(yè)。  

    二、事故現(xiàn)場及調(diào)查情況  

    (一)事故現(xiàn)場  

    事故現(xiàn)場位于濠江區(qū)南濱路中海寰宇天下花園工地四期二標(biāo)段114樓西側(cè)陽臺,調(diào)查時現(xiàn)場已采用警戒帶進(jìn)行圍閉(圖1);人員墜落位置保持事故前原狀,其他樓層陽臺側(cè)面在事故后增設(shè)了安全防護(hù)網(wǎng)(圖2-3)。  

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    (圖1)事故現(xiàn)場


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    (圖2-3)事故現(xiàn)場  

    陽臺內(nèi)距西側(cè)臨邊約40cm處筑有一道高約80cm的矮墻,寬度約15cm,墻上有踩踏脫落的痕跡(圖4-5,畫圈部分為墻漿脫落)。  



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    (圖4-5)事故現(xiàn)場  

    (二)調(diào)查情況  

    1、經(jīng)查,五礦集團(tuán)公司中海寰宇天下花園項目部管理較為規(guī)范,制訂有項目安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理各項制度、安全技術(shù)交底、巡查臺賬等制度和臺賬記錄。  

    2、根據(jù)施工單位提供的資料核實(shí),沈光亮于2019年3月9日參加了該公司項目部的三級教育培訓(xùn)、泥工班組安全教育交底和施工安全技術(shù)交底,其中在2019年3月25日的《安全會議紀(jì)要》中對臨邊作業(yè)防護(hù)有具體要求。  

    3、施工單位對施工現(xiàn)場作業(yè)時間有明確規(guī)定,上午7:00—11:00,下午13:30—17:30,要求各班組嚴(yán)格按作業(yè)時間安排施工任務(wù),如需提前上班或延遲下班,需提前通知項目部管理人員進(jìn)行機(jī)械設(shè)備協(xié)調(diào)及現(xiàn)場監(jiān)督(圖6)。經(jīng)核實(shí),事發(fā)時,該項目部泥工組已全部下班。  

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    (圖6) ?部分資料  

    4、據(jù)沈光亮兒子沈小濤證實(shí),其父沈光亮于3月29日18時10分左右下班回到工地宿舍后,突然想起個人使用物品遺留在中海寰宇天下花園11棟4樓西側(cè)陽臺,沈光亮要將下班前遺留的個人使用物品帶回工地宿舍。期間,沈光亮的兒子沈小濤要求和他一起前往,但沈光亮跟他兒子說:“我自己去就好”。隨后,沈光亮個人擅自單獨(dú)返回當(dāng)天作業(yè)的施工現(xiàn)場,約18時27分左右,就發(fā)生墜落事件。  

    5、經(jīng)查,監(jiān)理單位現(xiàn)場監(jiān)理員羅傳杰于當(dāng)天對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行了旁站巡查,監(jiān)理安全日志及巡查臺賬均有記錄。事發(fā)當(dāng)時已經(jīng)是下班時間,現(xiàn)場沒有進(jìn)行施工作業(yè)。  

    6、據(jù)負(fù)責(zé)該項目部施工工地11棟電梯操作員錢么林證實(shí),當(dāng)天17時30分下班后,并未收到項目部任何指示接載有關(guān)施工人員搭乘該電梯的通知。  

    ??三、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況  

    ??(一)事發(fā)經(jīng)過  

    經(jīng)調(diào)查分析,2019年3月29日18時10分許,濠江區(qū)南濱路中海寰宇天下花園項目工地工人沈光亮在下班回到工地宿舍后,要將在下班前遺留在當(dāng)天作業(yè)現(xiàn)場的個人使用物品帶回工地宿舍(據(jù)沈光亮的兒子沈小濤及其他工人證實(shí)),隨后沈光亮個人擅自單獨(dú)返回到中海寰宇天下花園項目四期二標(biāo)段11棟4樓取回個人物品,期間不慎從4樓西側(cè)陽臺的臨邊口墜落至地面;負(fù)責(zé)門衛(wèi)工作的李中其在18時27分左右發(fā)現(xiàn)有人員墜落后,立即趕到事發(fā)現(xiàn)場了解情況,隨后,將情況報告該項目部的安全員毛存富,毛存富趕到現(xiàn)場后,隨即撥打“120”,同時報告該項目部經(jīng)理王超。 ???  

    (二)應(yīng)急救援  

    18時27分許,中海寰宇天下花園項目工地負(fù)責(zé)門衛(wèi)工作的李中其發(fā)現(xiàn)有一人員躺在地面上,隨后將情況報告給項目部安全員毛存富,毛存富立即報告該項目部經(jīng)理王超(當(dāng)時王超因公外出未歸)。  

    18時33分許,濠江公安分局派出所接警后趕到現(xiàn)場,對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查,隨后將在場的有關(guān)人員帶到派出所調(diào)查詢問。  

    18時40分許,“120”醫(yī)護(hù)人員趕到事發(fā)地點(diǎn),對墜落者沈光亮進(jìn)行急救,經(jīng)搶救無效宣布死亡。  

    19時許,項目部經(jīng)理王超報告五礦集團(tuán)公司后,同事立即從外地連夜坐車趕回項目部。  

    19時25分許,項目部經(jīng)理王超電話報告濠江區(qū)住建局和區(qū)質(zhì)安監(jiān)站。  

    20時30分許,區(qū)公安分局刑偵大隊接濠江公安分局派出所情況報告后,報請區(qū)政府通報區(qū)應(yīng)急管理局到場介入調(diào)查  

    20時43分許,濠江區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)總值的通報后,局主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員立即趕到事故現(xiàn)場,對現(xiàn)場進(jìn)行勘查取證,責(zé)令施工方立即停止一切施工,保護(hù)事故現(xiàn)場,并要求施工方聯(lián)系死者家屬,同時,做好安撫穩(wěn)定工作。  

    21時許,濠江區(qū)住建局接區(qū)總值通報后,立即派員趕到事故現(xiàn)場了解相關(guān)情況。  

    (三)善后處置  

    事故發(fā)生后,濠江區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,要求各有關(guān)部門派員到場了解相關(guān)情況,要求各有關(guān)部門迅速查明原因、排查隱患,對事故要舉一反三、全面剖析,并妥善處理好死者家屬的安撫穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償工作。經(jīng)雙方協(xié)商,于2019年3月31日,株洲華中公司與死者家屬簽訂了《關(guān)于沈光亮意外死亡補(bǔ)償協(xié)議》,由株洲華中公司就沈光亮意外墜落死亡一事補(bǔ)償給死者家屬人民幣124.9萬元  

    (四)應(yīng)急評估  

    事發(fā)后,施工方能及時啟動應(yīng)急響應(yīng),對傷者進(jìn)行搶救,保護(hù)事故現(xiàn)場,應(yīng)急響應(yīng)和應(yīng)急處置基本到位。區(qū)政府總值班室、“120”醫(yī)務(wù)人員、派出所、區(qū)公安分局、區(qū)住建局、區(qū)應(yīng)急管理局等部門應(yīng)急值守到位,應(yīng)急響應(yīng)迅速,及時派員趕到事故現(xiàn)場,開展緊急救援和現(xiàn)場勘查,協(xié)助事發(fā)相關(guān)單位做好死者家屬的接待及安撫補(bǔ)償工作,信息報送準(zhǔn)確及時,救援措施得當(dāng),善后工作到位。該事故未因處置不力引發(fā)次生事故。  

    四、事故造成的人員傷亡、鑒定結(jié)論及直接經(jīng)濟(jì)損失  

    (一)人員傷亡  

    事故造成1人死亡。死者沈光亮,男,1968年12月出生,四川資陽人,身份證號碼:5110231968*******5,住址:四川省資陽市安岳縣護(hù)龍鎮(zhèn)遂安村。株洲華中公司勞務(wù)派遣員工,在事發(fā)工地泥工組從事室內(nèi)泥工(抹灰墻)作業(yè)。  

    (二)鑒定結(jié)論  

    4月2日,濠江區(qū)公安司法鑒定中心出具尸表檢驗報告,初步推斷死者沈光亮死因為嚴(yán)重顱腦損傷致死,具體死因需解剖及病理檢驗。因死者家屬不同意解剖而未解剖檢驗。  

    濠江公安分局派出所于3月29日、3月30日分別對有關(guān)人員沈興彬、沈小濤、羅承國等人進(jìn)行傳喚詢問,并結(jié)合司法鑒定中心的尸表檢驗報告,于4月29日出具證明,鑒定死者為嚴(yán)重顱腦損傷致死,排除他殺。死者家屬對公安機(jī)關(guān)調(diào)查及鑒定結(jié)論無異議。  

    (三)直接經(jīng)濟(jì)損失  

    依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)的有關(guān)規(guī)定,事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣124.9萬元。  

    五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)  

    經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定和綜合分析認(rèn)定:  

    (一)直接原因  

    沈光亮在無任何防護(hù)措施保障的情況下,登上并踩踏陽臺臨邊矮墻,矮墻邊墻漿受重壓脫落,致使雙腳站立不穩(wěn)、身體重心失衡而墜落身亡,這是事故發(fā)生的直接原因。  

    (二)間接原因  

    沈光亮安全意識淡薄,不遵章守規(guī),在無任何防護(hù)措施保障的情況下,個人擅自冒險登上并踩踏陽臺臨邊矮墻取回個人物品,把自身處于高度危險之中,以致不慎從高處墜落身亡,這是事故發(fā)生的間接原因。  

    (三)事故性質(zhì)  

    中海寰宇天下花園工地發(fā)生高處墜落事故的時候,工地施工作業(yè)已結(jié)束,施工作業(yè)人員已下班回到宿舍,是處于休息時間,不屬于施工作業(yè)時間;且沈光亮個人擅自單獨(dú)前往當(dāng)天施工場所是取回個人物品行為,并非是施工方在開展施工作業(yè)活動。鑒此,該事故不屬于生產(chǎn)安全事故,是一起個人安全意識淡薄、不遵章守規(guī)、防護(hù)措施不足、冒險登高拿取個人物品而引發(fā)的高處墜落安全事件。  

    六、事故責(zé)任認(rèn)定和對事故責(zé)任者的處理建議  

    沈光亮本人是一個具有完全民事行為能力的成年人,也接受過施工作業(yè)單位的安全教育培訓(xùn),理應(yīng)會清楚辨識登上并踩踏陽臺臨邊矮墻是很容易導(dǎo)致高處墜落事故這個不安全行為因素,但其安全意識淡薄,不遵章守規(guī),在無任何防護(hù)措施保障的情況下,個人仍然擅自冒險登上并踩踏陽臺臨邊矮墻取回個人物品,把自身處于高度危險之中,以致不慎從高處墜落身亡,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于沈光亮在事故中已經(jīng)死亡,建議免于追究其責(zé)任。  

    七、事故教訓(xùn)及防范措施  

    (一)認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要論述,牢固樹立安全發(fā)展理念,強(qiáng)化“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”的紅線意識,把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置,切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財產(chǎn)安全。建筑施工行業(yè)領(lǐng)域主管部門深刻吸取教訓(xùn),舉一反三,引以為戒,進(jìn)一步深入開展房屋市政工程施工安全隱患大排查大整治活動,不留死角、不留盲區(qū),保持嚴(yán)實(shí)高壓態(tài)勢,層層壓實(shí)責(zé)任,堅決防范遏制建筑施工事故發(fā)生。  

    (二)五礦集團(tuán)公司項目部應(yīng)深刻吸取此次事故教訓(xùn),查漏補(bǔ)缺,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程,嚴(yán)格重大事項報告制度,加大日常巡查管理,尤其是加大非施工作業(yè)期間的安全管理,及時發(fā)現(xiàn)和制止個人擅自在非施工作業(yè)期間進(jìn)入工地,做好相關(guān)的巡查記錄臺賬,全面開展施工作業(yè)場所風(fēng)險識別和隱患排查治理,對每個作業(yè)面的安全生產(chǎn)條件逐一進(jìn)行確認(rèn),及時消除隱患。  

    (三)五礦集團(tuán)公司項目部應(yīng)加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全巡查,加強(qiáng)對施工作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),強(qiáng)化其自身安全防范意識,嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程,對高處作業(yè)、臨邊、洞口的管理,對涉及有人員作業(yè)的臨邊、洞口、操作平臺周邊應(yīng)有效落實(shí)安全防護(hù)措施,如設(shè)置防護(hù)圍欄、安全網(wǎng)、安全警示標(biāo)識等,并要求作業(yè)人員正確使用防墜落勞動防護(hù)用品。  

    (四)街道辦事處、區(qū)住建局等部門要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)“屬地管理”原則和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的職責(zé)要求,加大本轄區(qū)本行業(yè)在建工程現(xiàn)場施工的安全監(jiān)管,做到警鐘長鳴,全面開展“地毯式”、“拉網(wǎng)式”安全隱患大排查,徹底消除安全隱患,確保施工生產(chǎn)安全。  

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    公示時間:2019年6月13日2019年6月19日  

    在公示期間,若有異議、意見的,可通過下方聯(lián)系方式反映。  

    受理單位:濠江區(qū)安委辦  

    人:鄧浩  

    聯(lián)系電話:17688832842  

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