2016年8月20日15時許，位于廣澳街道獅嶺疏港大道南側的廣東錕盛塑化科技有限公司廠房建設工地，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經濠江區人民政府批準， 9月27日濠江區政府成立了由區監察局、區公安分局、區總工會、區城建環保局、區執法安監局、廣澳街道辦事處、廣澳派出所等單位人員組成的濠江區廣澳街道“8·20”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組）。同時，邀請了區人民檢察院派員參加事故調查，還邀請市建筑業協會專家參與事故調查和分析。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、查閱資料和專家分析論證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。

一、基本情況

（一）事故單位概況。

1、廣東錕盛塑化科技有限公司（以下簡稱錕盛公司），營業執照核發于2016年6月17日，有限責任公司，經營范圍精細化工產品、環保型塑料產品、化工、塑料機械研究開發；生產、銷售：塑料制品、工藝、紙制品、塑料機械專用設備、化工機械專用設備、印刷機械專用設備、影像材料機械設備；銷售：影像材料及制品、金屬材料、化工原料（不含危險化學品）、倉儲服務；貨物進出口、技術進出口。法定代表人：陳坤盛。

2、長城建設集團有限公司,類型：有限責任公司，住所：河北省石家莊市長安區勝利北街156號，法定代表人：馮國強，注冊資本：壹億貳仟萬元整，成立日期：2000年3月20日，建筑業企業資質證書編號：D213022962，安全生產許可證許可范圍：建筑施工；有效期：2014年6月26日至2017年6月19日。

3、廣東聯發工程咨詢有限公司,類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：汕頭市濠江區珠浦居委會辦公室附樓203房，法定代表人：黃培良，注冊資本：人民幣壹仟貳佰萬元整，成立日期：1997年6月23日，營業期限：至2019年3月27日，經營范圍：房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級，承辦工程建設監理業務、工程建設招標代理業務。

（二）事故在建工程情況。2016年6月28日，錕盛公司廠房二期（B、E）取得建筑工程施工許可證，工程建設規模：一幢四層廠房B，建筑面積5167.87平方米，一幢五層廠房E，建筑面積9055.64平方米。合同價格2432.2202萬元。建設單位為錕盛公司，施工單位為長城建設集團有限公司，監理單位為廣東聯發工程咨詢有限公司；建設單位于2016年4月15日與監理單位簽訂監理合同，4月18日與施工單位簽訂施工合同；錕盛公司廠房二期（B、E）工程由長城建設集團有限公司施工隊負責承建，長城建設集團有限公司施工隊分包給泥工組和木工組，并達成口頭協議（沒有書面協議），泥工組和木工組又分別與泥工組的陳章明和木工組的艾冬茍達成口頭協議，泥工組和木工組按工作日計算方式支付給陳章明和艾冬茍的工資。事發時，錕盛公司廠房二期（B、E）在建工程主體結構已完成三樓樓面。

（三）物料提升機情況。錕盛公司廠房二期（B、E）設有2部物料提升機，分別為1#物料提升機和2#物料提升機，設在錕盛公司廠房二期（B、E）施工主體腳手架前面，物料提升機出廠日期為2013年10月24日，物料提升機由汕頭市龍鐽建設有限公司安裝，編號為粵DB-W00261,使用的型號規格為SSD60,設備狀況架體架設高度28.8Om。物料提升機設備有日常維修保養記錄和自檢表，使用的1#、2#物料提升機均未按程序檢測、驗收及備案，也未經第三方（具有資質檢測機構）檢測。

（四）人員傷亡及經濟損失情況。死者，艾冬茍，籍貫：江西上饒，男，58歲,搬運小工，身份證號碼：36082519581008****，事故造成直接經濟損失約65萬元。

二、事故發生經過、救援及善后情況

8月20日下午，長城建設集團有限公司施工隊泥工組工人陳章明在錕盛公司廠房（二期）建設工地操作1#、2#物料提升機。大約１５時，木工組工人艾冬茍拉著裝載十幾張合板（模板）的鐵斗車到該在建項目的２#物料提升機里面，要求泥工組陳章明（物料提升機操作員）將其本人及貨物運載至三樓，準備在三樓鋪設通道，泥工組陳章明跟艾冬茍說：“升降機不能載人，只能載貨”，艾冬茍說：“只能坐提升機上去，才能鋪設通道”，并對陳章明大吼大叫，態度很不友好，兩人因此爭吵了大約三、四分鐘。之后，泥工組工人陳章明（物料提升機操作員）拿艾冬茍沒辦法，只能把艾冬茍和鐵斗車的合板（模板）運載上去；在提升機上升到二樓與三樓之間通道口時，由于裝在鐵斗車的合板（模板）較長碰到過道板，鐵斗車順勢蹺起來，鐵斗車裝載的合板（模板）剛好彈到艾冬茍，艾冬茍就從三樓處的提升機上（提升機外側未圍護）墜落到地面（約8米高）。泥工組工人陳章明看到這種情況后，就立即喊叫現場施工員李馴和木工組班長沈曉兵一起過去，當時看到艾冬茍嘴里流了一些血；沈曉兵感到問題嚴重，馬上撥打“120”急救中心，現場施工員李馴就說“120”可能沒那么快，沈曉兵就叫班組的人員幫忙把艾冬茍抬到面包車里，由沈曉兵開車將艾冬茍送到汕頭大學第一附屬醫院濠江醫院進行搶救，由于傷勢過重，汕頭大學第一附屬醫院濠江醫院建議將傷者轉院進行搶救，后轉送到汕頭大學附屬一醫院進行搶救，經搶救無效后于當晚20時宣布死亡。

事故發生后，濠江區政府高度重視，立即成立善后處理小組，以區城建環保局為牽頭單位，在廣澳街道、廣澳派出所、三遼社區以及錕盛公司、長城建設集團有限公司施工隊的協助下，共同做好死者家屬的安撫穩定和經濟補償工作，并于2016年8月22日由長城建設集團有限公司（甲方）與死者家屬（乙方）簽訂了《意外事故補償協議書》，一次性支付乙方補償金65萬元人民幣。

三、事故發生的原因

1、直接原因

因違規操作而引發的高處墜落事故。

（1）死者艾冬茍安全意識淡薄，對作業場所和作業行為中潛在的安全隱患意識不足，存在僥幸心理，無視物料提升機不能載人的規定，要求泥工組工人陳章明（物料提升機操作員）將其運載到三樓鋪設通道，最終導致從提升機上墜地死亡，是該起事故發生的直接原因之一。

（2）泥工組工人陳章明（物料提升機操作員）明知升降機不能載人，但仍然將艾冬茍運載上去，是導致該起事故發生的直接原因之二。

2、間接原因

 施工現場管理混亂，特種作業人員無證操作，長城建設集團有限公司專職安全員、項目經理以及錕盛公司、監理單位廣東聯發工程咨詢有限公司、行業管理部門濠江區工程質量監督站等部門安全生產管理不到位，是導致事故發生的間接原因。

（1）長城建設集團有限公司未嚴格落實安全管理制度。一是項目經理王軍波、專職安全員王朝峰未能認真履行安全管理職責；施工隊負責人陳延峰不具備項目管理資格和能力，客觀上出現施工現場缺乏具有安全管理專業知識的人員進行管理，在建工程項目的安全管理比較混亂。二是對勞務分包隊伍管理不規范，勞務分包泥工組負責人江員桂，木工班組負責人沈曉兵，無勞務資質，也未與施工隊簽訂分包合同。

（2）長城建設集團有限公司施工現場管理缺失。一是人員管理不嚴，違規安排未持有物料提升機操作證的泥工陳章明上崗操作。二是安全培訓教育不落實，未按照要求對員工實施安全培訓教育，致使木工組艾冬茍對安全管理規定不熟悉，盲目要求乘坐物料提升機。三是違規安裝及使用施工設備，使用的2#物料提升機未按程序檢測、驗收及備案，也未經第三方（具有資質檢測機構）檢測。四是2#物料提升機未按照《龍門架及井架物料提升機安全技術規范》JGJ88-2010要求進行圍護（鐵絲網圍護）。

（3）泥工組工人陳章明未取得特種作業資格證，違反《物料提升機安全操作規程》第六條：“操作人員必須經過專業培訓，經有關部門批準合格后，方可操作”。屬于無證違規操作。

（4）錕盛公司現場管理缺失。一是對施工設備檢查不細致，對1#、2#物料提升機無按程序進行檢測、驗收及備案情況不了解。二是對物料提升機作業現場監管不到位，未及時發現并制止陳章明無證上崗操作的違規行為。

（5）監理單位廣東聯發工程咨詢有限公司現場監管不力。在對錕盛公司廠房二期B、E在建工程項目日常監理過程中，未能及時發現1#、2#物料提升機操作員違規操作的行為。

（6）行業管理部門巡查監督力度不強。濠江區工程質量監督站作為建設施工的安全監管部門，對錕盛公司廠房B、E（二期）項目1#、2#物料提升機未按程序檢測、驗收及備案，未經第三方（具有資質檢測機構）檢測的違規行為，雖然在8月12日發出《停工整改通知書》，8月14日約談了該在建工程項目經理王軍波，并于8月18日對監理單位廣東聯發工程咨詢有限公司、長城建設集團有限公司及相關責任人進行安全生產責任扣分，但缺乏后續跟進管理，對在建項目工程存在的安全隱患未采取進一步的有效措施予以制止。

四、事故性質

經調查認定，濠江區廣澳街道“8·20”事故是一起因施工人員違規操作而引發的一般生產安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

（一）司法機關采取的措施

長城建設集團有限公司施工隊泥工組工人陳章明（物料提升機操作員）明知升降機不能載人，但仍然將艾冬茍運載上去，導致事故的發生，泥工組工人陳章明對該起事故負有直接責任，8月20日18時40分廣澳派出所對陳章明進行傳喚，并于8月21日對其采取取保候審措施。

（二）建議免于追究責任的人員

死者艾冬茍安全生產意識淡薄，存在僥幸心理，無視物料提升機不能載人的規定，要求泥工組工人陳章明（物料提升機操作員）將其運載到三樓鋪設通道，導致被鐵斗車的木板碰撞后直接墜落至地面，對事故發生負直接責任，鑒于其已經死亡，不予追究事故責任。

（三）建議給予行政處罰的單位和責任人員

1、長城建設集團有限公司未嚴格落實安全管理制度。對物料提升機操作員陳章明違規操作未能及時發現制止，違反《建設工程安全生產管理條例》第三十七條規定，未對物料提升機操作員進行安全生產教育培訓；違反《物料提升機安全操作規程》第六條關于“嚴禁人員攀登、穿越提升機和乘吊籠上下”規定；長城建設集團有限公司對該起事故負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議由濠江區執法安監局依法對長城建設集團有限公司給予行政處罰。

2、長城建設集團有限公司法定代表人馮國強未履行法律法規規定的安全生產管理職責，對錕盛公司廠房二期B、E在建工程項目失管失職，未能及時發現該在建工程項目存在嚴重的安全隱患，對該起事故的發生負有領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議由濠江區執法安監局依法給予行政處罰。

3、長城建設集團有限公司施工項目負責人王軍波日常監管不力，對錕盛公司廠房二期B、E施工現場管理要求不嚴，未及時發現物料提升機操作員陳章明違規操作，導致事故的發生，對該起事故負有管理責任。建議由長城建設集團有限公司按相關規定給予處理，并將處理結果報送濠江區城建環保局。

4、長城建設集團有限公司施工隊負責人陳延峰不具備項目管理資格和能力，缺乏安全管理知識，對無證人員操作物料提升機的管理不到位，導致事故的發生，對該起事故負有直接管理責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規定，應暫停或者撤銷其與安全生產有關的資格。建議由濠江區城建環保局依法給予行政處罰。

5、監理單位廣東聯發工程咨詢有限公司對錕盛公司廠房二期B、E現場監督缺乏后續跟進管理，未能及時發現1#、2#物料提升機操作員違規操作的行為，導致事故的發生，對該起事故負有管理責任。建議由濠江區城建環保局按有關規定進行處理。

6、濠江區工程質量監督站對錕盛公司廠房二期B、E施工現場監管不到位，對該起事故負有間接管理責任。建議由濠江區城建環保局對濠江區工程質量監督站有關監管人員進行嚴肅批評教育處理。

六、事故防范和整改措施

（一）錕盛公司應認真吸取“8·20”事故教訓，加大隱患排查治理力度，及時發現問題，消除安全隱患。切實加強廠房二期B、E在建工程現場監督管理，確保施工安全。

（二）長城建設集團有限公司施工項目負責人必須依法到崗履職，各項管理制度應落實到位，施工隊應停止使用在錕盛公司廠房二期B、E在建工程1#、2#物料提升機，待物料提升機經第三方檢測合格后方可使用。

（三）長城建設集團有限公司施工隊應嚴格按照有關規定，對現場設備設施進行全面檢查，尤其是對施工現場的物料提升機應進行嚴密圍護；同時要加強對施工人員的安全生產教育培訓，保證施工人員具備必要的安全生產知識和技能，并經考核合格后方可上崗。

（四）廣東聯發工程咨詢有限公司應加強施工現場的日常巡查監管，重點對在建工程項目的特種作業人員上崗操作進行監督管理，確保施工安全。

（五）濠江區工程質量監督站應認真履行建設工程安全管理職責，制訂嚴格的安全管理制度和巡查制度，對在建工程項目要加大巡查和抽查力度，舉一反三，認真吸取事故教訓，防范類似事故的發生。

（六）廣澳街道辦事處要嚴格按照安全生產“屬地管理”的原則，加強對轄區內在建工程項目管理和安全檢查，及時發現存在問題，消除安全隱患。

（七）南山灣園區辦要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的職責，加強對園區內企業在建工程項目的監督管理。

濠江區廣澳街道“8·20”一般生產安全事故調查組

2016年12月2日