2017年5月15日凌晨1時40分左右，位于濠江區三聯工業區的廣東萬安紙業有限公司（下稱萬安公司）一制漿車間發生一宗亡人事故。工人蘇占藝掉進11號漿池，經萬安公司組織員工對事發點11號漿池進行清理（排漿），至5月15日早上6時44分，死者（蘇占藝）尸體從漿池口打撈上來。接報后，區安監局派員趕赴現場了解相關情況，責成萬安公司立即停產，配合調查，并做好死者家屬的善后工作。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經濠江區人民政府批準,2017年5月22日成立了由區監察局、區安監局、區公安分局、區總工會、珠浦派出所、南山灣園區辦及礐石街道辦事處等單位人員組成的濠江區礐石街道“5·15”事故調查組（下稱事故調查組）。同時，邀請區人民檢察院派員參與事故調查，邀請汕頭市安全生產協會等3名專家組成專家組參與事故調查和分析。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，本著“高度負責、嚴肅認真、客觀公正”的態度，通過現場勘查、調查取證、查閱資料和分析論證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對有關單位的處理建議，對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。

一、基本情況

   （一）事故單位概況

企業單位：廣東萬安紙業有限公司。類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：汕頭市濠江區三聯工業區萬安工業園，法定代表人：鄭康桔，注冊資本：人民幣叁仟肆佰萬元，成立日期：1998年5月11日，營業期限：長期，經營范圍：生產，紙制品，包裝制品，包裝材料，塑料制品；印制品印刷；銷售：建筑材料、金屬材料、化工原料（化學危險物品除外）、普通機械、儀器儀表、五金、交電、百貨、工藝美術品、紙漿、文化用品、勞保用品、辦公設備及耗材的銷售；廣告業務；圖文設計制作；影視創意策劃；企業形象設計；展覽展示策劃服務；會務服務；美術設計；動畫設計；電子計算機多媒體技術開發；租賃；舞臺道具貨物；貨物進出口、技術進出口（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

   （二）事故現場勘查情況

1、萬安公司現有制漿池27個，漿池設施設備運作正常，事故地點為萬安公司生產一部制漿車間11號漿池，該漿池為鋼混結構建筑（外壁貼白色瓷磚），大致呈長方體結構，內壁長約6m，寬約4m，高約3.2m。該漿池在制漿車間二樓操作平臺留有長方形池口（長為0.75m、寬為0.7m），池口高出周圍地面小于10cm，日常用不銹鋼防護蓋（柵格間隔小于10cm）蓋住，未上鎖。現場勘查時，該漿池池口防護蓋（不銹鋼材料）已不見，沒有任何防護措施（見圖1）。

（圖1）

為防止二次事故的發生,事故調查組責令事發單位加以圍護，現已裝設高度約為0.9m的金屬圍欄，并在現場設置警戒線（見圖2）。

（圖2）

2、根據萬安公司提供工藝資料和現場勘查情況，制漿車間11號漿池為紙漿攪拌過渡漿池。紙漿從制漿車間二樓操作平臺上的1號水力碎漿機（儲罐）進入11號漿池（上部），經攪拌后，從漿池底部抽出，進入相鄰12號漿池。進入11號漿池主要為原紙漿（未添加其他物料），濃度相對稠密。11號漿池內底部水平方向設有螺旋型攪拌槳，用于攪拌漿池紙漿。作業時，攪拌機轉速約為200轉/分鐘，漿池內溫度約30℃。11號漿池內底部裝設有液位探測器，探測數據輸送至設于制漿車間二樓生產辦公室（控制室）的“汕頭萬安紙業紙機DCS系統”，該控制系統可直接監測11號漿池液位，但不具備高液位報警和自動聯鎖功能（見圖3）。 

（圖3）

3、據生產一部主管蘇占寧和當班班長楊貴提介紹在5月14日事發當晚8時交接班時，11號漿池防護蓋處于完好狀況，事發時，11號漿池池口已滿漿，液位顯示為102.1%（工藝設計最高液位為100%）。

4、制漿車間二樓操作平臺距離11號漿池約10m處，安裝有1個閉路監控攝像頭，現場勘查時發現該攝像頭被損壞，企業未能提供該作業區域視頻監控情況。

（三）人員傷亡及經濟損失情況

死者：蘇占藝，男，46歲，廣西南寧人，壯族，身份證號碼：4401111971*******7，住址：南寧市江南區江西鎮錦江村。

經法醫鑒定，死因為軀體嚴重毀損。

事故造成直接經濟損失約人民幣67.3萬元,包括一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金、死者近親屬蒞汕料理喪事交通費等。

二、事故發生經過、救援及善后處理情況

2017年5月14日23時40分左右，萬安公司生產一部制漿車間當班班長楊貴提和磨漿工梁天行巡查發現，制漿車間11號漿池口蓋子（不銹鋼材料）不見了，同時也發現當班操作工蘇占藝沒有在崗。公司立即組織現場人員尋找脫崗員工蘇占藝，一直沒能找到蘇占藝，經公司領導同意，決定對11號漿池進行重點排查，并將一樓的漿泵拆掉，對11號漿池進一步清理排漿。大約凌晨1時左右，在對11號漿池排漿過程中，生產一部制漿車間主管蘇占寧和蘇占春（死者蘇占藝的胞弟）在排漿口觸摸到蘇占藝的斷腳，于是在凌晨1時40分左右向“110”指揮中心報警并繼續排漿，在5月15日早上6時44分，死者（蘇占藝）尸體從漿池口打撈上來。后經到場的珠浦派出所進行勘查、法醫的勘驗及“120”醫務人員確認，員工蘇占藝系淹溺且受機械傷害打擊身體嚴重毀損死亡。事后，在11號漿池找到了變形的防護蓋及收漿的鏟（見圖4）。 

（圖4）

事故發生后，濠江區政府高度重視，指示相關單位成立事故善后處理小組，會同萬安公司共同做好死者家屬的安撫和經濟補償工作。

2017年5月17日，萬安公司與死者家屬簽訂了《工亡賠償協議書》，一次性賠償乙方人民幣67.3萬元（含工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金、死者近親屬蒞汕料理喪事交通費）。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1、死者蘇占藝，1971年1月出生，廣西南寧人，2014年3月入職萬安公司生產一部制漿車間，事發當晚負責11號漿池放漿和對溢出池口的紙漿進行收漿回池工作。死者蘇占藝作為萬安公司的老員工，熟悉車間生產工藝流程和規定，包括11號漿池的池蓋是不能隨意被打開的規定。

2、11號漿池口入面積為0.75m×0.7m，且池口中沿高出地面小于10㎝，日常用不銹鋼防護蓋蓋住，考慮發生意外時操作人員的求生意識和本能反應，若不是人為搬開11號漿池口防護蓋，作業人員是不可能掉進11號漿池。

3、5月14日晚上8時左右，死者蘇占藝在向公司小賣部購買面包和礦泉水時與小賣部店主交流中，抱怨錢賺得少，生活壓力大等；6月16日，當地派出所再次詢問死者家屬（老婆）劉素嬌稱：“反映死者出事前的表現跟平常不大一樣…覺得他自己有輕生自殺的可能，之前沒有提供這些情況，是怕公司不賠償我們的”。

4、據萬安公司提交的死者蘇占藝生前使用的華為牌手機，死者蘇占藝生前曾通過“搜狗”搜索引摯在過去一月時間里多次瀏覽“意外傷亡最高賠償多少”“工廠意外死亡最高賠償多少”等相關網頁。

5、經公安機關調查和法醫鑒定，排除蘇占藝被他殺可能，認為死者蘇占藝自殺的可能性較大。

綜上，經調查組綜合分析，事故直接原因系死者蘇占藝生活壓力大，存在輕生厭世念頭，利用當晚負責11號漿池收漿工作之機，越職打開池口防護蓋進入漿池，導致淹溺和身體被機械嚴重毀損死亡，死者自殺可能性較大。

（二）間接原因

萬安公司編制了制漿車間作業管理程序，規范制漿操作規程，漿池口上方處也相應設置了安全警示標志，但作業管理程序貫徹落實不嚴格，措施不到位，特別是制漿車間的控制系統未設置高液位報警和自動聯鎖功能，11號漿池周圍的監控探頭事發前處于被損壞的狀態也沒及時發現，給事故發生埋下重大安全隱患。

四、事故性質

經綜合現場調查、專家論證、死因分析、公安機關詢問筆錄以及死者家屬提供的信息等情況，調查組認定，濠江區礐石街道“5·15”事故是一起因員工蘇占藝生活壓力大 、有輕生念頭，在生產過程中，擅自打開11號漿池防護蓋，進入漿池，以致發生淹溺且受機械傷害死亡的個人行為，屬非生產安全責任事故。

五、事故處理建議

依照相關法律、法規、規章的規定，事故調查組提出以下處理建議：

（一）建議免于追究責任的人員

死者蘇占藝生前有自殺傾向，安全生產意識淡薄，違反生產作業管理規定，越職打開11號漿池口防護蓋，導致事故的發生，對事故發生負直接責任，鑒于其已經死亡，不予追究事故責任。

（二）建議給予行政處罰的單位和責任人員

1、萬安公司未嚴格落實安全生產管理制度，未將事故隱患排查治理情況如實記錄和向從業人員通報，對生產一部制漿車間存在安全隱患沒有進行全方位的評估，尤其是制漿車間在事發現場視頻監控出現人為損壞、挪動角度及漿池口防護措施和液位控制系統存在的缺陷，公司未能及時發現、維護及采取相應的措施進行整改，間接導致事故的發生，雖然隱患不是造成事故的直接原因，但是萬安公司對存在的隱患和管理不到位發現不及時、隱患排查不徹底。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條規定，建議由濠江區安監局依法給予其行政處罰。

2、萬安公司法定代表人鄭康桔、分管安全生產的副董事長鄭康榮、協助副董事長分管安全生產的副總經理助理賈其軍、生產一部經理劉洪武、制漿車間主管蘇占寧對生產車間的現場視頻監控出現人為損壞、挪動角度等情況未能及時發現和維護，對紙機DCS系統（自動液位儀）超出液位（最高液位為100%）監測發現不及時，制漿車間現場作業人員越職違規操作未能及時發現。建議由萬安公司按相關規定給予嚴肅處理，并責令以上人員作出深刻檢討。處理結果報濠江區安監局。

六、事故防范和整改措施

（一）萬安公司對日常檢查中發現的安全隱患應如實記錄，并向有關從業人員及時通報；制漿車間漿池口應按規范要求進行評估，增設防護措施，必要時，應在漿池口設置防護鎖，并增加相關安全生產警示標志，提高作業人員的安全防護意識，消除作業人員不慎跌入漿池的危險性。

（二）萬安公司應對全公司的生產車間監控視頻進行全面的調試，尤其是加強重點部位日夜不間斷的監控，安排值班人員全天候對生產車間的監控，做到一旦發現異常情況，及時制止，防止類似事故的發生。

（三）萬安公司應針對漿池可能出現滿漿、收漿等作業特點，制定規范的安全操作規程和應急處置措施，降低制漿作業人員的危險性。

（四）萬安公司應對制漿工藝控制系統（紙機DCS系統）進行改造升級，完善漿池監測監控設施，應實現高液位報警和自動聯鎖功能，同時具備就地顯示和緊急切斷功能，相關信息數據應能自動保存。

（五）萬安公司制漿車間作業人員進入漿池作業等受限空間應嚴格執行國家有關危險作業審批制度進行。

（六）萬安公司應加強制漿車間現場管理和操作人員培訓，熟練掌握操作規程，提高崗位安全風險知識；增強作業人員應急技能培訓和應急演練，提升應急處置和科學施救能力。

（七）萬安公司應汲取事故教訓，舉一反三，尤其是今年以來，相繼發生“3·23”火災和“5·15”事故，必須從源頭上查找原因，對各個生產車間進行全方位的安全評估，進一步嚴格落實安全隱患排查治理制度，完善安全生產管理工作，及時消除安全隱患，確保生產安全。

（八）礐石街道辦事處、南山灣園區辦要嚴格按照安全生產“屬地管理” 原則和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的職責，加強對轄（園）區企業的監管工作，尤其是在特別防護期期間，轄（園）區內的企業連續發生安全生產事故，應深刻汲取教訓，做到警鐘長鳴，全面開展 “地毯式”、“拉網式”安全隱患大排查，加大對轄（園）區內企業的安全監管力度，及時發現存在問題，消除安全隱患。

（九）萬安公司應制定生產一部制漿車間（11號漿池）復產報告，在本次事故調查終結后，報區相關部門審核同意后方可復產；復產報告報濠江區礐石街道“5·15”事故調查組備案。

濠江區礐石街道“5·15”事故調查組

                       2017年7月5日