2017年6月19日6時40分許，位于濠江區(qū)礐石街道的汕頭港務集團有限公司第二分公司在卸貨過程中，發(fā)生一起裝載機壓傷工人事故，造成1人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《國務院辦公廳關于加強安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》（國辦發(fā)[2015]20號）的規(guī)定，2017年7月3日濠江區(qū)政府成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、礐石街道辦事處，汕頭市港口管理局、汕頭港公安局等單位人員組成的濠江區(qū)“6·19”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。同時，邀請區(qū)人民檢察院派員參加事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料和分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。

一、基本情況

?? （一）事故單位概況

1.汕頭港務集團有限公司（以下簡稱汕港集公司），營業(yè)執(zhí)照核發(fā)于2017年2月28日，有限責任公司（國有獨資），住所：汕頭市韓江路31號，法定代表人：張慶春，注冊資本：人民幣伍仟萬元，成立日期：1991年10月31，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：按《港口經(jīng)營許可證》證號粵汕港經(jīng)字第00001范圍經(jīng)營。拖駁船服務，船客運代理及服務、港灣航道疏浚、修理船舶制造（由分支機構(gòu)經(jīng)營），（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

2.汕頭港務集團有限公司第二分公司（以下簡稱汕港集二公司），屬汕港集公司分支機構(gòu)，營業(yè)執(zhí)照核發(fā)于2017年4月17日，類型：有限責任公司（國有控股），營業(yè)場所:汕頭市濠江區(qū)礐石蜈田港區(qū)，公司負責人：謝繼立，成立日期：1999年6月17，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：裝卸搬運貨物，拖駁船服務，倉儲服務，修理船舶制造。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

3.揭陽市旭升物流有限公司（以下簡稱旭升公司）,類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：揭陽市榕城區(qū)八號街以西二號路 以北華榕花園F幢37號二樓，法定代表人：王海英，注冊資本：人民幣壹佰萬元，成立日期：2015年3月9日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：貨物裝卸、倉儲（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

（二）裝載機及門機（起重機）情況

汕港集二公司共有10臺裝載機和4臺門機（起重機）。

1.事發(fā)時裝載機編號為20E，型號：XG953IIIL,額定載荷：4T,屬廈門工程機械股份有限公司制造，底盤編號：CXG00942C001B0092,動力編號：D911A056178,出廠日期：2011年11月14日。

2.事發(fā)時門機編號為4E，規(guī)格型號：M1033／1625，上海港機廠制造，出廠日期：1999年6月，主要技術(shù)參數(shù)：10t／33m-16t／25m。

3.裝載機和門機設備有日常維修保養(yǎng)記錄及自檢表，各項指標均符合相關標準要求。

4.蔡俊標持有場（廠）內(nèi)機動車輛作業(yè)人員資格證，操作項目為叉車、裝載機、牽引車，證書編號：TS6GSWA00402,發(fā)證部門：汕頭市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，復審時間到2017年8月29日。

5.公司裝卸工藝主要包括河沙等散貨船的卸船工藝和裝車工藝，裝卸工藝見圖1和圖2。

（三）事故現(xiàn)場情況

事發(fā)單位的情況：汕港集二公司位于礐石港區(qū)內(nèi)，擁有5000噸級（1.6萬噸減載靠泊）泊位1個，3000噸級雜貨泊位1個，碼頭前沿水深-8米，年綜合通過能力120萬噸。公司陸地面積：約10萬m²，前沿水域面積：約6萬m²，港區(qū)堆場約6.5萬m²，港區(qū)可堆存貨物20萬噸；配套倉庫、辦公樓、食堂、員工宿舍、維修站、配電房、機房、派出所、物供站、機械隊、裝卸隊。公司配套10噸門機1臺、16噸門機3臺、堆料機2臺、皮帶機5臺、裝載機10臺及叉車5臺等。

(四)簽訂協(xié)議情況

汕港集二公司與旭升公司簽訂承包協(xié)議的情況：發(fā)包方為汕港集二公司，承包方為旭升公司，于2017年3月1日雙方簽訂承包合同，有效期至2017年6月30日止，合同號：SGES2017001-1、SGES2017001-2、SGES2017001-3,按合同約定的承包項目主要有裝卸作業(yè)、內(nèi)部管理及安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

二、人員傷亡及經(jīng)濟損失情況

死者，韓清民，揭陽市旭升物流有限公司裝卸工人，籍貫：內(nèi)蒙古赤峰，男，50歲，身份證號碼：1504301967******0，經(jīng)法醫(yī)鑒定，死因符合重型顱腦并胸部重要臟器嚴重損傷死亡（詳見尸檢報告）。事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣87萬元。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后情況

2017年6月19日6時38分許，汕港集二公司對停靠在礐石港區(qū)碼頭的永豐輪66號第四艙進行清艙作業(yè)完成后，由門機4號將在永豐輪66號第四艙清艙作業(yè)完成后的裝載機吊到碼頭。外包單位揭陽市旭升物流有限公司2名裝卸工人李炳坤、韓清民（死者）負責將裝載機上的4根吊繩及綁在鏟斗的連接插銷解卸。6時40分許，汕港集二公司裝載機司機蔡俊標從永豐輪上下來，冒雨走向裝載機，直接進入駕駛室，在與裝卸工人李炳坤簡單溝通后隨即啟動裝載機，并將方向盤左右轉(zhuǎn)動，判斷固定連接插銷是否解除，然后再按了喇叭提醒解卸連接插銷的工人離開，裝載機司機蔡俊標看到李炳坤已將4根吊繩拉到距裝載機約50厘米處，便掛上倒車檔并加油門，準備將車開走。倒車過程，蔡俊標發(fā)覺裝載機的左前輪壓到異物，于是停車，并下車查看情況，發(fā)現(xiàn)裝載機左前輪前面躺著一名身著藍色雨衣的工人，就喊他“喂、喂、喂”，看到?jīng)]反應，立即報告公司調(diào)度和撥打“120”急救中心。

汕港集二公司值班人員于6月19日6時47分許趕到現(xiàn)場了解情況，并在第一時間報告汕港集二公司負責人謝繼立；6月19日7時許，謝繼立報告汕港集公司總調(diào)度值班室。

6月19日6時59分許“120”救護車趕到現(xiàn)場對傷者進行搶救，在6月19日7時許，經(jīng)醫(yī)護人員搶救無效后宣布傷者死亡。

6月19日7時26分左右，汕頭港公安局南港派出所趕到現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行勘查取證。

濠江區(qū)安監(jiān)局在6月19日8時35分許接報后，立即派員趕到事故現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行勘查取證，調(diào)取視頻監(jiān)控，收集有關資料。

事故發(fā)生后，濠江區(qū)政府高度重視，立即派員趕到現(xiàn)場了解情況，并責成汕港集二公司妥善處理好死者家屬的安撫穩(wěn)定和經(jīng)濟補償工作。經(jīng)有關方面協(xié)調(diào)，2017年6月21日，外包單位揭陽市旭升物流有限公司與死者家屬簽訂了《協(xié)議書》，由用人單位旭升公司賠付死者家屬補償金人民幣87萬元。

經(jīng)應急評估調(diào)查認為，事發(fā)時，汕港集二公司能及時啟動公司應急響應，并報“120”急救中心進行救援，保護事故現(xiàn)場，醫(yī)護人員和汕頭港公安局南港派出所及時趕到現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場開展緊急救援和調(diào)查。同時，報告汕港集公司及區(qū)相關部門，各相關部門接報后，第一時間趕赴現(xiàn)場進行救援處置，隨后，對事故單位相關人員展開調(diào)查、詢問、取證等相關工作。

四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

（一）事故原因

因汕港集二公司裝載機司機蔡俊標違規(guī)操作裝載機而引發(fā)的事故。

1、直接原因

??? 汕港集二公司裝載機司機蔡俊標違反汕港集公司的《安全技術(shù)操作規(guī)程》第三章裝卸機械作業(yè)中的第6條：“起步行駛時，應查看裝載機周圍（包括空中）有無障礙物，鳴號、慢速起步”的規(guī)定，且在裝載機啟動之前，管理人員沒有在現(xiàn)場指揮調(diào)度、對作業(yè)現(xiàn)場未進行安全檢查和安全確認的情況下，直接倒車致裝卸工人韓清民被碾壓死亡，是導致事故發(fā)生的直接原因。

? ??2、間接原因

（1）企業(yè)安全責任體系落實不到位。汕頭港務集團有限公司二公司未按照《安全生產(chǎn)法》第四十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位進行爆破、吊裝以及國務院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會同國務院有關部門規(guī)定的其他危險作業(yè)，應當安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實”的要求，未在作業(yè)現(xiàn)場安排安全管理人員，是間接導致事故發(fā)生的原因之一。

（2）安全管理制度不健全。對于船舶清倉作業(yè)前后，利用門式起重機吊裝裝載機的相關作業(yè)沒有制訂相應的操作規(guī)程和安全要求，是間接導致事故發(fā)生的原因之二。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，濠江區(qū)“6·19”事故是一起因裝載機司機蔡俊標違規(guī)操作裝載機而引發(fā)的事故，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

?? ?五、責任認定及處理建議

（一）司法機關采取的措施

汕港集二公司裝載機駕駛員蔡俊標疏忽大意，違反汕港集公司的《安全技術(shù)操作規(guī)程》，導致事故的發(fā)生，裝載機駕駛員蔡俊標對事故發(fā)生負有直接責任。汕頭港公安局南港派出所于2017年6月19日對蔡俊標進行傳喚詢問，6月21日作出初步調(diào)查報告：2017年6月19日6時40分許，韓清民在汕港集二公司9號碼頭前沿作業(yè)時被裝載機左前輪碾壓死亡（經(jīng)法醫(yī)檢驗鑒定，韓清民死因符合重型顱腦并胸部重要臟器嚴重損傷死亡），結(jié)論為排除他殺。

根據(jù)相關法律法規(guī)的規(guī)定，建議由公安機關依法做進一步的調(diào)查處理。

（二）建議給予行政處罰的單位和責任人員

??? 1.汕港集二公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條的規(guī)定，安全監(jiān)管不到位，沒有在作業(yè)現(xiàn)場安排安全管理人員，未對作業(yè)現(xiàn)場進行及時安全檢查，以致裝載機司機蔡俊標在沒有管理人員現(xiàn)場指揮下，直接倒車導致事故發(fā)生。因此，汕港集二公司對該起事故負有主要責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議由濠江區(qū)安監(jiān)局依法對汕港集二公司給予行政處罰。

2.汕港集二公司主要負責人謝繼立履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對碼頭現(xiàn)場作業(yè)未能及時發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患，未能嚴格貫徹執(zhí)行汕港集公司的安全技術(shù)操作規(guī)程，對作業(yè)現(xiàn)場日常巡查、安全檢查力度不夠，安全生產(chǎn)教育培訓力度欠缺，致裝載機司機蔡俊標安全意識淡薄，違規(guī)操作，因此，對該起事故的發(fā)生負有領導責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議由濠江區(qū)安監(jiān)局依法給予行政處罰。

?3.汕港集二公司裝載機司機蔡俊標違反汕港集公司制訂《安全技術(shù)操作規(guī)程》第三章裝卸機械作業(yè)中的第6條規(guī)定：“起步行駛時，應查看裝載機周圍（包括空中）有無障礙物，鳴號、慢速起步”，對該起事故負有直接責任。依據(jù)《中華人民共和國特種設備安全法》的有關規(guī)定，建議汕頭市質(zhì)監(jiān)技術(shù)監(jiān)督局依法依規(guī)吊銷蔡俊標裝載機作業(yè)項目的資格。處理結(jié)果抄送濠江區(qū)安監(jiān)局。

4.汕港集公司應責成汕港集二公司作出深刻檢討，對汕港集二公司相關人員按集團有關規(guī)定進行嚴肅處理，并在集團范圍內(nèi)進行通報。處理結(jié)果報濠江區(qū)安監(jiān)局。

六、事故防范和整改措施

（一）汕港集二公司、旭升公司要強化安全生產(chǎn)意識，嚴格對各部門及從業(yè)人員落實安全生產(chǎn)各項管理制度情況的考核，認真汲取此次事故教訓，舉一反三、查缺補漏，修訂完善操作規(guī)程和規(guī)章制度，切實做到規(guī)程制度規(guī)范可行，制度執(zhí)行堅決有效。

?? （二）汕港集二公司、旭升公司要提高對員工安全教育培訓工作重視程度，制定安全生產(chǎn)教育培訓計劃并組織實施，開展全員安全教育培訓并進行考核，確保作業(yè)人員熟悉并遵守相關的安全管理制度和操作規(guī)程。

?? （三）汕港集二公司應明確作業(yè)場所現(xiàn)場指揮調(diào)度管理人員及職責，加強對作業(yè)現(xiàn)場日常巡查、安全檢查的力度和頻次，排查作業(yè)場所不安全因素，及時制止和糾正不安全行為。

（四）汕港集二公司利用起重機吊運裝載機，裝載機司機必須在地面（船艙內(nèi)甲板）確認吊索具及固定插銷已經(jīng)被完全拆卸，并對作業(yè)現(xiàn)場進行安全檢查和安全確認后，方可上車啟動機械進行作業(yè)。

（五）汕港集公司、汕頭市港口管理局應加大對下屬公司的安全生產(chǎn)檢查力度，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的職責，加強對碼頭作業(yè)的檢查監(jiān)督，全面開展安全生產(chǎn)隱患大排查，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，消除安全隱患。

（六）礐石街道、區(qū)經(jīng)信局（交通運輸局）應按照安全生產(chǎn)“屬地管理”和“管行業(yè)必須管安全”的原則，加強對轄區(qū)企業(yè)的監(jiān)管工作，尤其是在特別防護期期間，轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)連續(xù)發(fā)生安全生產(chǎn)事故，應深刻汲取教訓，舉一反三，層層落實責任，全面、徹底開展 “地毯式”、“拉網(wǎng)式”安全隱患大排查，采取強硬措施落實整改，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，消除安全隱患。

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濠江區(qū) “6·19”事故調(diào)查組
2017年8月18日