2018年1月10日16時26分許，位于濠江區(qū)河浦大道旁水流娘路段的濠江區(qū)海烈水泥磚加工場內(nèi)發(fā)生一起機械傷害事故，導(dǎo)致1人死亡，直接經(jīng)濟損失38萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》（國辦發(fā)〔2015〕20號）的規(guī)定及《事故掛牌督辦通知》（汕安委辦督〔2018〕2號）的要求，2018年1月18日濠江區(qū)政府成立了由區(qū)監(jiān)察委、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、區(qū)工商局、區(qū)總工會、三河派出所以及河浦街道辦事處等部門派員組成的濠江區(qū)“1·10”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故進(jìn)行了調(diào)查。同時，邀請區(qū)人民檢察院派員參加事故調(diào)查，聘請市安全生產(chǎn)協(xié)會專家協(xié)助事故調(diào)查組進(jìn)行技術(shù)分析。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事發(fā)企業(yè)及人員的工作建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。

一、事故發(fā)生單位基本情況及設(shè)備概況

1、事故單位基本情況

事故單位濠江區(qū)海烈水泥磚加工場（以下簡稱海烈加工場）,位于濠江區(qū)河浦大道旁水流娘路段（樓下橋仔老船廠對面），屬于個體工商戶；加工場主要負(fù)責(zé)人陳亮，經(jīng)營范圍為建筑材料（水泥灰磚）加工、銷售、機械設(shè)備租賃；注冊日期為2016年6月3日，2017年7月4日取得營業(yè)執(zhí)照，登記機關(guān)為汕頭市濠江區(qū)工商行政管理局，代碼92440512MA4WRUMB2K。

2、安全生產(chǎn)管理情況

海烈加工場現(xiàn)有員工11名，其中加工場負(fù)責(zé)人1名，管理員1名，工人9名。加工場生產(chǎn)設(shè)備主要包括第9代水泥制磚機及叉車各1臺。加工場主要從事水泥磚加工，根據(jù)市場需求安排生產(chǎn)。加工場占地面積約1800㎡，場內(nèi)設(shè)有敞開式的水泥磚生產(chǎn)車間、半成品堆場、辦公室、工人宿舍，生產(chǎn)條件簡陋，詳見下圖。

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海烈加工場制定有安全生產(chǎn)管理制度及操作規(guī)程，基本符合水泥磚加工的要求，加工場在出入口及作業(yè)區(qū)域設(shè)置了安全生產(chǎn)警示標(biāo)志，對作業(yè)區(qū)域進(jìn)行不定期的安全生產(chǎn)檢查，并建立相關(guān)巡查登記臺賬。

3、生產(chǎn)設(shè)備及工藝

加工場的主要生產(chǎn)設(shè)備包括水泥制磚機1臺、叉車1部。主要作業(yè)機械為第9代水泥制磚機，是1臺二手設(shè)備機械，制造廠家系江西新益實業(yè)有限公司,額定載荷一次性按9磚模式出磚，且根據(jù)現(xiàn)場勘查、試機等情況，該磚機機械性能運轉(zhuǎn)正常。

水泥制磚機主要結(jié)構(gòu)包括以下幾部分：

①布料機構(gòu)——用于將料倉的物料送入成型模具內(nèi)；

②機架——用于支撐設(shè)備的各部件以及承受磚成型時的壓制力；

③料倉——位于制磚機頂部，用于儲存物料；

④傳送帶——將調(diào)配好的物料送入料倉；

⑤壓頭——用于水泥磚成型加壓，并起到脫模的作用；

⑥升降工作臺——上升時用于磚的成型，下降時將成型磚拖出；

⑦控制臺——用于控制設(shè)備運行、停止，并可對設(shè)備運行參數(shù)進(jìn)行調(diào)整；

⑧出磚傳送架——用于將成型磚送出。

水泥磚的生產(chǎn)工藝較為簡單，混合好的原料通過傳送帶送入制磚機，制磚機在設(shè)定的程序控制下可連續(xù)生產(chǎn)相應(yīng)的規(guī)格產(chǎn)品，其工藝流程見圖。

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圖 工藝流程圖

磚機設(shè)備有日常維修保養(yǎng)記錄及自檢表。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

（一）事故經(jīng)過

據(jù)海烈加工場工人謝興甫介紹，死者謝開彪是其親侄子，謝開彪在2018年1月5日從外地打工結(jié)束后來找其胞兄謝開金（海烈加工場工人），并準(zhǔn)備跟謝開金一起回老家過年；因附近沒有住宿旅館，再加上快到春節(jié)了，所以謝開金就叫其弟謝開彪在他們的工人宿舍住幾天，然后一起回老家過年。海烈加工場管理員陳順平告誡過謝開彪，叫他不要隨意進(jìn)入加工場作業(yè)區(qū)域，只能待在生活區(qū)（詳見詢問筆錄）。

2018年1月10日下午16時26分左右，加工場3名工人謝興甫、甘文才、謝開金在作業(yè)區(qū)域磚機旁邊做水泥攪拌工作，突然，工人謝興甫發(fā)現(xiàn)謝開彪倒在制磚機旁邊，謝興甫立即喊叫管理員陳順平過來。當(dāng)時，陳順平正在辦公室整理資料，一聽到喊叫，立即趕到事發(fā)現(xiàn)場，看見謝開彪倒在制磚機旁邊，頭部朝向攪拌斗方向，地面有一大灘血跡，傷者呼吸微弱。陳順平意識到事情的嚴(yán)重性，立即報告該場負(fù)責(zé)人陳亮，并根據(jù)負(fù)責(zé)人陳亮的指示，撥打“120”急救電話。10分鐘后，“120”醫(yī)護(hù)人員趕到事發(fā)地點，對謝開彪進(jìn)行急救，大約2分鐘后，醫(yī)護(hù)人員宣布搶救無效死亡。

（二）應(yīng)急救援處置情況

海烈加工場管理員陳順平在2018年1月10日16時26分左右，聽到該場工人謝興甫喊叫后，立即趕到事發(fā)現(xiàn)場，于16時27分左右報告該場負(fù)責(zé)人陳亮。陳亮于16時32分左右趕到事發(fā)現(xiàn)場。

1月10日16時36分左右，“120”對傷者謝開彪進(jìn)行搶救，16時40分左右，經(jīng)搶救無效后宣布死亡。

1月10日16時57分左右，濠江區(qū)公安分局三河派出所接報后派員趕到現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查取證。

1月10日17時10分左右，河浦街道辦事處派員趕到事故現(xiàn)場了解有關(guān)情況。

1月10日17時50分左右，濠江區(qū)安監(jiān)局接報后，立即派員趕到事故現(xiàn)場，對現(xiàn)場進(jìn)行勘查取證，收集有關(guān)資料。

事故調(diào)查組認(rèn)為，各相關(guān)單位救援及時，通力協(xié)助，能及時做好善后處置，應(yīng)急救援工作到位。

（三）法醫(yī)鑒定情況

濠江區(qū)公安司法鑒定中心出具的《尸表檢驗報告》（汕公濠鑒（尸）字【2018】02號）指出，死者頭部多處損傷符合巨大鈍性暴力作用所致，依據(jù)案情和現(xiàn)場情況，推斷死因為重度顱腦損傷死亡，具體死因需進(jìn)一步進(jìn)行尸體解剖及病理毒化檢驗。經(jīng)公安機關(guān)征求死者家屬意見，死者家屬均表示對死者死因無異議，不進(jìn)行尸體解剖。三河派出所于2月9日作出調(diào)查結(jié)論：排除他殺，系意外事故致死。

三、傷亡人員及經(jīng)濟損失情況

1、傷亡人員情況

死亡1人，死者：謝開彪，男，28歲，彝族，1989年9月9日出生，籍貫：貴州晴隆，住址：貴州省晴隆縣馬場鄉(xiāng)野寨村三組，身份證號：5223241989*******5。死者謝開彪非海烈水泥磚加工場雇用的員工。

2、經(jīng)濟損失情況

事故造成直接經(jīng)濟損失約38萬元（主要用于一次性安撫給死者家屬）。

四、原因認(rèn)定

調(diào)查組通過調(diào)查取證，發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場沒有視頻監(jiān)控，無法還原事實經(jīng)過，結(jié)合公安機關(guān)對死者死因鑒定意見和調(diào)查結(jié)論及專家分析意見，對事故原因作出如下認(rèn)定：

謝開彪不聽從加工場管理人員陳順平的勸誡，無視該加工場的“非工作人員不準(zhǔn)進(jìn)入”警示標(biāo)志，擅自進(jìn)入該加工場作業(yè)區(qū)域。當(dāng)其身體前傾頭部伸入磚機布料機構(gòu)觀看時被正在做水平往復(fù)運動的布料機構(gòu)液壓搖臂與機架夾擊，導(dǎo)致謝開彪重度顱腦損傷死亡。

??? 五、性質(zhì)認(rèn)定

鑒于海烈加工場在事發(fā)前管理員及其他工人對死者進(jìn)行了口頭勸誡，作業(yè)區(qū)域懸掛明顯的警示標(biāo)志，事發(fā)后及時進(jìn)行現(xiàn)場處置和救援，調(diào)查組認(rèn)定，濠江區(qū)“1·10”事故是一起因外來人員擅自進(jìn)入加工場作業(yè)區(qū)域而被正在運行的水泥制磚機布料機構(gòu)的液壓搖臂與機架夾擊致死的意外事故，屬非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、工作建議

調(diào)查組在對事件從嚴(yán)、客觀調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)海烈加工場日常管理中對外來人員在其加工場住宿存在失察失管的問題，提出以下工作建議：

（一）海烈加工場應(yīng)舉一反三，進(jìn)一步加大對員工的安全教育，尤其是來加工場找親戚的外來人員，應(yīng)當(dāng)禁止在加工場住宿，同時，教育加工場的員工盡量不要讓員工親戚借口借宿，吸取教訓(xùn)，增強工人的自身安全意識，防止類似事情的發(fā)生。

（二）海烈加工場應(yīng)建立健全安全管理臺賬，包括對外來人員的登記臺賬，如實記錄安全管理和外來人員的情況，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時制止，將隱患及時消除。

（三）海烈加工場應(yīng)對所有作業(yè)機械設(shè)備進(jìn)行評估檢測，辨識作業(yè)機械的風(fēng)險點，并制訂、落實相應(yīng)的風(fēng)險管控措施。

（四）河浦街道辦事處要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)“屬地管理”原則和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的職責(zé)，認(rèn)真汲取近三年來在轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的工商貿(mào)事故教訓(xùn)，舉一反三，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)、“三小場所”、個體經(jīng)營單位進(jìn)行“地毯式”、“拉網(wǎng)式”的隱患排查治理，重點排查安全生產(chǎn)隱患死角，及時發(fā)現(xiàn)和消除隱患。

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濠江區(qū)“1·10”事故調(diào)查組

?2018年3月21日?