2018年1月19日15時50分許，位于濠江區濠江河道沿江路岸段漁船停泊區海域綜合整治項目17號棧橋作業面靠近岸基通道交界處發生一起墜落淹溺事故，造成1人溺水死亡。

依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《國務院辦公廳關于加強安全生產監管執法的通知》（國辦發[2015]20號）等規定及《事故掛牌督辦通知》（汕安委辦督[2018]3號）的要求，濠江區政府成立了由區監察委、區安監局、區公安分局、區城建環保局、區總工會、汕頭廣澳海事處、達濠邊防派出所以及達濠街道辦事處等單位派員組成的濠江區“1·19”事故調查組（以下簡稱事故調查組），對事故展開全面調查。區人民檢察院派員介入事故調查，事故調查組聘請市安全生產協會專家協助進行事故技術分析。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、技術分析和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，指出事故單位及監管部門應汲取的教訓，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了有關責任單位和責任人的處理建議，以及事故防范和整改措施建議。

一、基本情況

1、建設單位

濠江區海洋與漁業局（以下簡稱區海洋漁業局），負責人：袁明堅，代碼：11440512007008435Ｕ；機構性質：行政機關，頒發日期：2017年3月15日，賦碼機關：汕頭市濠江區編制委員會辦公室。

2、施工單位

深圳市恒峰建筑工程有限公司（以下簡稱恒峰公司），該公司持有廣東省住建廳核發的《建筑企業資質證書》（Ｄ244106885）（港口與航道工程施工總承包貳級）和《安全生產許可證》（粵）ＪＺ安許證字[2015]020717，法定代表人和主要負責人均為蔡和良，統一社會信用代碼：91440300053954350Ｃ，住所：深圳市鹽田區沙頭角深沙路建工大廈12樓1210-1211室，經營范圍：港口與航道工程，成立日期：2012年9月17日，登記機關：深圳市市場監督管理局。安全生產許可證有效期：2015年8月7日至2018年8月7日, 經營范圍：建筑施工；經深圳市住房和建設局審查，于2016年7月29日準予該企業安全生產許可證有效期延期三年。

3、監理單位

汕頭港華興工程管理有限公司（以下簡稱華興公司），持有水運工程甲級資質，法定代表人：黃曉輝，經營范圍：從事大、中、小型水運工程項目的監理業務；統一社會信用代碼：91440500708107014Ｃ，住所：汕頭市韓江路31號三樓，成立日期：1997年5月16日，營業期限：長期，登記機關：汕頭市工商行政管理局。

４、設計單位

廣州正見建筑工程設計有限公司（以下簡稱正見公司），持有建筑行業（建筑工程）乙級資質，農業行業（漁港/漁業工程）專業乙級，法定代表人：李紅亮，經營范圍：房屋建筑業，住所：廣州市海珠區南華樂路547號1-4層自編房，統一社會信用代碼：9144010155056795ＸＭ，成立日期：2010年2月1日，營業期限：長期，登記機關:廣州市海珠區工商行政管理局。

二、事故項目及現場情況

（一）事故項目基本情況

事故地點發生于濠江區濠江河道沿江路岸段漁船停泊區海域綜合整治項目17號棧橋，該項目為濠江區委區政府為民辦實事項目之—，區海洋漁業局作為招標投標備案部門。

經查，根據汕濠發規預[2016]33號《關于濠江河道沿江路岸段漁船停泊區海域綜合整治項目可行性研究報告的批復》建設單位為區海洋漁業局。

2017年5月25日，區海洋漁業局分別與恒峰公司、華興公司簽訂施工合同和監理合同，工程合同工期為7個月。按合同約定的承包項目主要工程內容如下：

建設規模及內容：（1）清理27座危舊棧橋；（2）清理53艘廢舊的水泥船及沉船；（3）拆除寬１米，高１米，長約100米的船泊石堤；（4）新建11座棧橋和6座跳橋；（5）港池疏浚面積2.37萬平方米，疏浚土方35231立方米。

項目總投資484.52萬元，其中包括工程費用366.05萬元，其它費用95.40萬元及預備費23.07萬元，資金來源為財政預算。

濠江區濠江河道沿江路岸段漁船停泊區海域綜合整治項目開工日期為2017年7月2日，工程計劃工期為7個月，項目于2017年9月13日至2017年10月2日取得水上水下活動許可，由“汕潮浚05”、“粵潮州貨1736”輪在濠江河道沿江路岸段范圍內進行疏浚及打樁作業，許可單位為汕頭廣澳海事處，2017年10月11日同意該許可證延期至2017年10月31日，2017年11月2日同意增加施工船舶“粵潮州貨1707”輪、“華龍2008”輪并延期至2017年11月22日。2017年11月23日至事故發生時，該項目水上水下活動許可證到期后，未到海事部門申請延期許可,仍處于施工階段。

（二）事故現場情況

事發時，濠江河道沿江路岸段漁船停泊區海域綜合整治項目17號棧橋為鋼筋混凝土結構，橋面粗糙，棧橋遠端水域停泊有部分當地漁船。事故現場未見有明顯的安全警示標志及相關圍（防）護欄（見附圖1）。事發后，棧橋兩側設有圍欄立桿，圍欄尚未安裝，入口處設有“施工現場、閑人免進”等安全警示標志（見附圖2）。

(圖1)???

????(圖2)

經查閱事發當天的潮汐表（見圖3），1月19日15時50分左右正好接近當天最高潮水位（200cm）。

（圖3）

據目擊者介紹，事故墜落點為濠江區濠江河道沿江路岸段漁船停泊區海域綜合整治項目17號棧橋作業面靠近岸基通道的交界處（見圖4）。

（圖4）

經查，事故單位恒峰公司制訂《安全生產責任制度》、《安全檢查制度》、《安全隱患排查治理制度》等各項管理制度，項目部不定期對施工人員進行安全教育培訓，作業前對施工人員進行技術安全交底，要求攜帶有關安全防護設施；華興公司制訂施工監理規劃、監理日記臺賬及關于做好防臺工作的通知。

三、事故發生經過、救援及善后處理情況

（一）事故經過

1月19日下午15時50分左右，恒峰公司項目部現場施工員陳銀華在14號棧橋組織施工時，突然聽到該施工項目17號棧橋周邊的群眾說有人不慎落水，立即趕到事發現場了解情況，當聽說落水者是該項目部臨時雇傭的人員劉燕時，陳銀華立刻將情況報告項目負責人翁維銳并撥打“110”報警求助，同時出于本能反應，跳進河道對落水人員進行搜救，在場的施工人員也相繼跳入河道參與搜救，大約搜救15分鐘后，由于天氣寒冷，在搜尋無果后，陳銀華等陸續返回岸上。16時50分左右，“120”醫務人員趕到事發現場等待救援。

區委分管領導及相關部門負責人在第一時間趕到事故現場指揮搜救落水者，并組織當地漁船進行搜救打撈，由于海水退潮給搜救打撈造成很大困難。18時許，施工單位聯系汕頭海上專業救援船及福建詔安３名潛水員前來救援。19時左右，落水人員終于被發現并打撈上岸，因落水時間過長，經法醫鑒定落水者已溺水身亡，尸體于21時20分被送至市殯儀館寄存。

（二）應急響應

15時52分左右，項目部負責人翁維銳接到施工現場管理員陳銀華報告后，立即趕到事故現場，組織在場的施工人員對落水者進行搜救，同時，報告業主單位區海洋漁業局。

16時00分左右，達濠邊防派出所接警后，立即趕往事發現場，組織實施救援，民警搭乘小竹排機對水面進行搜索，事后，將在場的相關人員帶到派出所調查詢問。

16時00分左右，濠江公安分局達濠派出所接警后趕到事故現場，保護現場并進行警戒。

16時00分左右，接施工單位報告后，區委常委方楷鴻、區海洋漁業局局長袁明堅等同志趕到事故現場組織指揮搜救，區委常委方楷鴻作出批示，要求區海洋漁業局及相關部門全力搜救落水者，19時左右，在落水者打撈上岸后，進一步要求相關部門及時聯系死者家屬，并做好善后和維穩工作。

16時00分左右，“120”醫護人員趕到事故現場，等待搶救落水者，在落水者打撈上岸時，對落水者劉燕進行搶救，由于落水時間較長，并經現場搶救無效后宣布死亡。

16時10分左右，達濠街道辦事接報后，立即派員趕到事故現場，調動當地漁船參與搜救落水者，協助事故單位做好周邊警戒工作。

20日凌晨0時05分許，區安監局接到區總值的通報后，于20日8時40分左右趕到區海洋漁業局了解情況，隨后，與區海洋漁業局及施工單位相關人員趕到事故現場進行勘查，要求施工單位保護事故現場，增設安全警示標志，禁止無關人員進入事故現場，及時聯系死者家屬，做好安撫穩定工作。

（三）善后處理

事故發生后，濠江區政府領導、區安委辦（安監局）責成事故單位要迅速查明原因、排查隱患、舉一反三，妥善處理好死者家屬的安撫穩定和經濟補償工作。經多番協商，2018年1月27日，施工單位與死者家屬簽訂了《意外死亡補償協議書》，由施工單位就劉燕意外溺水身亡一次性補償給死者家屬人民幣53萬元。

（四）應急救援評估

事發后，施工單位能及時啟動應急響應，對落水者進行搜救，應急響應和應急處置基本到位。區政府總值班室、應急辦，區海洋漁業局、區安監局、區公安分局、達濠邊防派出所、達濠派出所等部門應急值守到位，響應迅速，及時派員趕到事故現場，開展緊急救援和現場勘查。能夠協助施工單位做好死者家屬的接待及安撫補償工作，信息報送準確及時，指揮救援措施得當，善后工作到位。

四、公安機關調查結論及人員傷亡情況

（一）調查結論

1月23日，濠江區公安司法鑒定中心結合辦案單位案情調查以及對尸表檢驗，出具了包括“未見明顯機械性致命傷，具體死因需全身解剖及病理檢驗”相關表述在內的鑒定報告。

濠江公安分局達濠邊防派出所分別于1月19日、1月20日對施工單位現場人員陳銀華、陳振隆、張志富及死者家屬等人進行傳喚詢問。詢問筆錄顯示死者劉燕生前身體狀況良好，不識水性，結合濠江區公安司法鑒定中心鑒定意見，于1月25日出具調查報告，稱未發現死者劉燕被他殺的跡象。

（二）人員傷亡及經濟損失

1、人員傷亡情況

死者：劉燕，籍貫：湖北谷城人，男，59歲，住址：湖北省谷城縣冷集鎮劉家營村**，身份證號碼：4206251959*******9，濠江河道沿江路岸段漁船停泊區海域綜合整治工程項目部聘用的臨時工。

2、經濟損失情況

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（ＧＢ6721-1986）的有關規定，事故造成直接經濟損失約人民幣53萬元。

五、事故原因與性質認定

（一）直接原因

濠江河道沿江路岸段漁船停泊區海域綜合整治項目工程為水面建筑工程，在17號棧橋施工過程，施工單位未在作業場所臨水側設置防落水圍欄，安全警示標志設置不足，臨時工劉燕未正確佩戴和使用防溺水勞動防護用品，以致劉燕在17號棧橋作業面靠近岸基通道的交界處墜落淹溺死亡，是該起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、恒峰公司對該施工項目申請許可到期后，在許可證失效情況下，未及時到海事部門申請延期許可，在濠江河道沿江路岸段漁船停泊區海域綜合整治項目進行無證作業，屬違規作業行為，是導致該起事故的間接原因之一。

２、恒峰公司對該施工項目水面作業或臨水作業的風險識別不充分，在針對水面作業或臨水作業的相關安全要求及需采取的安全防范措施，貫徹落實不到位，沒有給作業人員配備必要的防溺水防護用品，作業現場沒有設置必要的救生器材，沒有全面落實崗位培訓制度，對新入職員工未經崗前培訓就讓劉燕直接上崗工作，是導致該起事故的間接原因之二。

3、華興公司對該施工項目未認真履行監理職責，對《施工組織設計》及施工現場作業人員的不安全行為和安全防護缺失等情況沒有及時發現并給予糾正，是導致該起事故的間接原因之三。

4、區海洋漁業局現場監督員李業輝在日常的施工現場巡查中，未能及時發現施工現場存在的安全隱患，是導致該起事故的間接原因之四。

（三）事故性質

經調查認定，濠江區“1·19”事故是一起一般淹溺事故，屬一般生產安全責任事故。

六、建議給予行政處罰的單位和責任人員

死者劉燕未正確佩戴和使用防溺水勞動防護用品，未接受安全生產教育和培訓，未掌握本職工作所需的安全生產知識，致使在施工作業過程中墜落溺亡，違反《安全生產法》第五十四條、第五十五的規定。對該起事故的發生負有直接責任，鑒其已經死亡，不予追究事故責任。

１、恒峰公司濠江河道沿江路岸段漁船停泊區海域綜合整治項目部沒有及時對新入職臨時工劉燕進行安全生產教育和培訓，未保證其具備必要的安全生產知識和熟悉有關安全操作規程的情況下讓其上崗施工作業；在有較大危險因素的作業場地上未設置明顯的安全警示標志和防護設施；監督教育其正確佩戴使用防溺水勞動防護用品不到位；致使劉燕在施工作業中墜落江中淹亡，違反了《安全生產法》第二十五條、第三十二條、第四十一條、第四十二條，對該起事故負主要責任。依據《安全生產法》第一百零九條規定，建議由濠江區安監局依法對恒峰公司給予行政處罰。

２、恒峰公司法定代表人蔡和良未履行法律法規規定的安全生產管理職責，對恒峰公司承建的濠江區濠江河道沿江路岸段漁船停泊區海域綜合整治項目安全生產工作督促檢查不到位，未能及時消除生產安全安全事故隱患，違反了《安全生產法》第十八條規定，對該起事故的發生負有領導責任。依據《安全生產法》第九十二條規定，建議由濠江區安監局依法給予行政處罰。

３、恒峰公司在沒有及時向海事部門申請施工延期許可手續的情況下，擅自在濠江河道沿江路岸段漁船停泊區海域綜合整治項目進行施工作業，存在違規作業行為；違反了《水上水下活動通航安全管理規定》第十條規定。責令恒峰公司向廣澳海事處辦理延期許可手續，并經廣澳海事處同意許可后，方可繼續從事有關水上水下施工作業活動。

??? ４、恒峰公司濠江區濠江河道沿江路岸段漁船停泊區海域綜合整治項目負責人翁維銳對日常安全生產管理不重視，針對作業場所臨水側防護措施缺失，施工作業現場設置的安全生產警示標志不足，存在失管失察行為，違反了《安全生產法》第三十二條規定、《建設工程安全生產管理條例》第二十八條規定，對該起事故負有管理的責任。責令恒峰公司按本單位有關規定對翁維銳進行處理。

５、華興公司現場監理員楊秀隆對濠江區濠江河道沿江路岸段漁船停泊區海域綜合整治項目現場旁站中，沒有嚴格落實施工監理規劃，未能及時發現施工現場安全防護設施缺失，存在嚴重的安全隱患和新入職作業人員未經培訓上崗問題，對該起事故負有監理不到位責任，責令華興公司按本單位有關規定對楊秀隆依規進行處理。

６、區海洋漁業局現場監督員李業輝在施工現場日常巡查中，未能及時發現施工現場存在安全防護措施缺失，對該起事故負有管理不到位的間接責任。建議由區海洋漁業局責令現場監督員李業輝作出書面檢查。

若司法機關發現該事故有人員涉嫌犯罪，由司法機關依法獨立進行調查處理。

七、事故防范措施

為深刻汲取事故教訓，深入貫徹執行廣東省安委辦《關于貫徹落實習近平總書記重要指示，做好當前安全生產工作的通知》精神，牢固樹立安全發展理念，落實安全生產責任，加大隱患排查治理工作力度，切實加強建設工程領域安全生產工作，杜絕類似事故的發生，提出以下防范措施：

1、區海洋漁業局、恒峰公司及華興公司應深刻吸取此次事故教訓，舉一反三、查漏補缺，加大日常安全生產隱患排查和隱患整改力度，嚴格落實安全生產管理制度及施工安全技術措施。

2、恒峰公司應制定各作業崗位人員的崗位職責，加大對臨時雇傭人員的安全管理，落實對作業人員的安全生產教育培訓，確保作業人員熟悉并遵守相關的安全管理制度和操作規程。

3、恒峰公司、華興公司應對事故現場施工作業點進行全面排查，辨識其中的危險作業和風險點，制訂、落實相應的風險管控措施，完善施工安全技術措施，并按照規定嚴格貫徹執行。

4、區海洋漁業局應加強對在建項目的現場管理，對施工單位的資質等級及作業人員資格要嚴格把關，要加強對施工作業現場的安全監管，杜絕類似事故的發生。

5、華興公司應認真履行監理職責，對現場監理旁站過程中發現的安全隱患應堅決要求施工單位進行整改，未完成整改不得繼續作業。

6、各街道辦事處、各行業主管部門要嚴格按照安全生產“屬地管理”原則和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的職責要求，深刻汲取事故教訓，加大本轄區本行業在建工程現場施工的安全監管，做到警鐘長鳴，全面開展“地毯式”、“拉網式”安全隱患大排查，徹底消除安全隱患，確保施工生產安全。

? 濠江區“1·19”事故調查組

?????? 2018年９月13日