2018年4月16日上午10時許，位于濠江區南山灣園區內珠河路與經四路（即南興路與慧業路）交界處，發生一起淹溺事故，造成2人死亡，直接經濟損失336萬元。

依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《國務院辦公廳關于加強安全生產監管執法的通知》（國辦發[2015]20號）的規定及《事故掛牌督辦通知》（汕安委辦督〔2018〕11號）的要求，濠江區政府成立了由區監察委、園區辦、區公安分局、區安監局、區城建環保局、區總工會、區消防大隊、濱海派出所以及濱海街道辦事處等部門和單位派員組成的濠江區“4·16”事故調查組（以下簡稱事故調查組），對事故展開全面調查。調查組邀請區人民檢察院派員參加事故調查，聘請市安全生產協會專家協助事故調查組進行技術分析。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘察、調查取證、查閱資料和專家分析論證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和財產損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。

一、基本情況

（一）事故單位概況

事發編號W25窨井為汕頭市南山灣園區市政基礎設施輔助配套設施，該工程建設內容：1、中心路L0+075～L1+580段，中心東路M0+080～M1+735，2、珠河路K0+000～K1+600，3、珠河北路P0+045～P1+540，4、珠河南路NO+045～N1+690,5、緯四路Q0+030～Q1+220，6、經四路S0+055～S1+575，7、經六路T0+065～T1+960；道路及配套工程：施工內容包括道路工程、軟基處理工程、雨水管理工程（包括達南路雨水管工程）、箱涵工程、交通工程、照明工程、綠化工程、園區土方工程和電力通道工程等，工程造價：陸億貳仟捌佰捌拾叁萬壹仟貳佰肆拾壹元柒角柒分（628831241.77元）。該工程相關單位如下：

業主單位為汕頭市工業經濟帶投資建設有限公司（以下簡稱工業投資公司）類型：有限責任公司，統一社會信用代碼91440512690493446Y，地址：汕頭市濠江區磊廣路茂南小區B幢2樓，法定代表人：林建明，注冊資本：人民幣壹億元，成立日期：2009年06月26日，營業期限：長期，經營范圍：負責汕頭市工業經濟帶和省示范性產業轉移工業園開發建設的融資工作，負責園區開發、園區管理和投資代理服務。工業投資公司是汕頭市工業經濟帶開發建設辦公室（汕頭市南山灣園區辦）出資成立的，為項目提供融資服務的企業。根據融資銀行的要求，項目的工程款由工業投資公司直接支付。

管養單位為汕頭市立光建筑勞務有限公司（以下簡稱立光公司）統一社會信用代碼：91440512663336955Ａ，法定代表人：黃美琴，許可范圍：建筑施工，地址：汕頭市濠江區珠浦村委大院內附樓303房，成立日期：2007年6月14日，登記機關為汕頭市濠江區工商行政管理局；2016年2月3日取得安全生產許可證《安全生產許可證》（粵）ＪＺ安許證字[2016]040182延,有效期：2016年2月３日至2019年２月３日，發證機關：廣東省住房和城鄉建設廳; 2016年4月29日取得建筑業企業資質證書，其資質類別包括混凝土作業勞務分包、砌筑作業勞務分包、抹灰作業勞務分包、鋼筋作業勞務分包、腳手架搭設作業勞務分包、模板作業勞務分包、水暖電安裝作業勞務分包共7項；有效期：至2021年4月28日，發證機關：廣東省住房和城鄉建設廳。

經查閱，立光公司制訂有安全生產責任制、安全生產管理制度、操作規程、三級安全教育等制度和規定；其中，該公司的《有限空間作業安全規程》明確規定“涉及與本公司資質范圍以外的危險作業，如爆破、潛水、有限空間作業、危化等特殊作業，需作業時，必須委托給具備相關專業資格的機構或人員進行，公司任何人員不得擅自進行”。另外，立光公司制訂的《有限空間作業安全規程》，其中明確規定“進入有限空間作業前必須對其內部進行氣體檢測，未經檢測確認，任何人不得進入有限空間”。

（二）現場勘察情況

1、事故現場

事故地點位于濠江區南山灣園區內珠河路與經四路（即南興路與慧業路）交界處，屬市政道路城市污水管道，出事窨井編號為W25。16日上午10時39分左右，在勘察事故現場時，現場周邊放置１臺正在運轉的空壓機，空壓機旁２條空壓機管分別伸入窨井里（其中一條為氧氣輸送帶，另一條氣壓帶），事發時窨井口懸掛１張軟梯，用一根長方形木條橫穿在窨井上方口中央處，便于作業人員進入窨井里作業，旁邊散落著紅色的編織安全帶（見圖1-2）；事發后，為防止衍生事故發生，事故現場采用安全錐（安全警示標志）、警戒帶進行圍閉，出事的污水窨井井蓋已經重新復位，現場設有1人值守（見圖3）。

（圖1） 4月16日攝事故現場圖片

（圖2） 4月16日攝事故現場圖片

(圖３)? 4月17日攝事故現場圖片

２、窨井設計情況

經查閱相關設計圖紙，事故現場窨井編號為W25（見圖4），埋地污水管道采用Ⅱ鋼筋混凝土管，管徑為d800。窨井設計路面標高2.950m，設計管內底標高為1.328m，管道埋

（圖4）

深4.28m，道路樁號為S0+997。另外，根據管養單位立光公司技術人員介紹，窨井底部設有約30cm深的沉沙池，據現場勘查時埋在沉沙池的管道已完全被水淹沒，水位深度高達110cm。

３、相關資料

根據汕頭市南山灣科技產業園區開發建設辦公室和濠江區城建環保局提供的2016年６月28日區委工作會議紀要，為盡快發揮園區功能，實施統一規范管理，會議形成其中意見：“6月10日起，對產業園（一期）疏港大道（包括濠江大橋）、河浦大道、河中路工程項目中具備中間驗收條件的路段實施分段驗收交付使用。園區辦要協調相關職能部門抓緊完善有關手續，做好移交管理前期工作”。

南山灣產業園珠河路以北市政道路于2016年6月16日中間驗收，驗收部位：1、中心路L0+075～L0+902段，2、經四路S0+055～S0+905段，3、中心東路M0+080～M1+020段，4、經六路T0+065～T1+190段，5、緯四路Q0+40～Q1+220段，6、珠河北路P0+045～P1+540段。7、珠河路K0+000～K1+600段（見圖5）。根據（濠江）區委工作會議紀要（2016年第７期），上述市政道路設施（包括道路、綠化、排水、排污）日常管理于2016年8月１日移交區市政設施管理所管理。事故地點窨井W25的污水管道不在移交范圍內。

（圖5）

事故調查組于2018年10月10日組織各成員、專家及專業測繪人員等相關人員對事故點的坐標進行實地勘測，勘測情況如下：

（1）現場專業測繪定位的情況與設計圖紙吻合（見圖6）；

（圖6）勘測現場圖片

（2）事故發生的W25污水窨井位于經四路與珠河路設計界面南側，不在《工程移交書》的移交部位內。

4、環境空氣檢測情況

事故調查組委托第三方中介服務機構（深圳市中圳檢測技術有限公司）對事故現場窨井下水道底環境空氣進行檢測（見圖7），檢測結果顯示環境溫度為24.7°C,大氣壓為101.3kpa，空氣含氧量20%，硫化氫2.11㎎/m3，一氧化碳<1.25㎎/m3，檢測結果均未超出國家環境保護總局（2013年）《空氣和廢氣監測分析方法》的限值范圍。

（圖7）詳見檢測現場圖片

二、事故發生經過、應急救援、善后處理及應急評估情況

? （一）事故經過

4月12日，汕頭市南山灣園區辦人秘科副科長鄭勇平接到園區內企業汕頭市東方科技有限公司的投訴電話稱:“該企業污水排放不暢通”。南山灣園區辦立即聯系濠江區市政管理所（負責該片區已移交的市政道路污水管網管養單位）進行排查，經查，發現下水道堵塞的地點位于河中路與中心東路交界處。當時正在南山灣產業園區內負責未移交市政道路管養的立光公司保潔隊長陳敬勝獲悉情況后，考慮到自己負責的南山灣產業園尚未移交的市政道路管網管養的狀況，也一并組織排查。經查，發現珠河路與經四路（即南興路與慧業路交界）交叉路口窨井W25下水道堵塞。4月13日陳敬勝經老同事魏永明介紹，雇傭劉春榮和王錦秋作為管道清通人員來勘查清通，其中劉春榮為井下現場作業人員，王錦秋為地面防護人員，約定清通作業的勞動報酬為9500元。4月16日上午9時左右，劉春榮、王錦秋準備下井作業時，陳敬勝要求劉春榮、王錦秋下井前要做足安防措施，系好安全繩，但劉春榮、王錦秋認為憑借其多年的清通作業經驗不需系安全繩，任由劉春榮下到井底進行清通工作，王錦秋在窨井口上進行輔助。陳敬勝負責路面的交通疏導。9時25分左右，在井面上輔助作業的王錦秋發現在井底作業的劉春榮有異常，立即下井施救。在附近路面巡查的陳敬勝發現情況后，立即趕到窨井口，喊叫劉春榮、王錦秋，均沒有反應。

（二）應急救援

9時30分許，陳敬勝致電朋友曾冕凱及在附近作業的立光公司保潔隊電工黃邦賢前來事發現場協助搜尋。

10時30分許，南山灣園區辦人秘科副科長鄭勇平在南山灣產業園區內巡查時得知“園區有個下水道出事”的消息后，立即打電話向單位領導報告。南山灣園區辦接到報告后，派員趕到事發現場核實情況。

10時37分許，經核查將情況報告區政府分管領導郭耀宇副區長；隨后，獲悉情況的區委常委、常務副區長陳銳勇，副區長、公安分局局長李少敏也在第一時間趕到事發現場指揮救援。

10時42分許，濠江公安分局指派治安大隊民警趕到現場參與救援，對事故現場實施警戒、保護現場。

10時45分許，濱海街道辦事處主要負責人率街道有關部門負責人趕到事發現場，協助救援工作。

10時55分許，區城建環保局接報后，立即派員趕到事發現場了解相關情況，協調救援工作。

11時01分許，區安監局接報后，立即派員趕到事故現場參與救援，對現場進行勘查取證，收集有關資料。

11時11分許，濠江區公安分局濱海派出所接“110”警情后，立即派員趕到事故現場參與救援，對現場進行勘查取證，并將負責在場負責該路段管養保潔的相關人員帶至派出所調查。

11時13分許，區消防大隊接指令后，出動一臺消防車及6名消防官兵趕到事發現場參與搜尋。

11時25分許，“120”醫護人員趕到事發地點，等待搶救。

12時33分，經區消防大隊官兵搜尋，２名失聯工人被消防官兵打撈上井，現場醫護人員檢查確認符合溺亡特征。

（三）善后處理

事故發生后，濠江區政府高度重視，責成立光公司及園區辦成立專門工作小組妥善處理好死者家屬的安撫善后和經濟補償工作。經各方全力協調，2018年4月17日，立光公司與死者家屬簽訂了《意外事件補償協議書》，由立光公司就劉春榮、王錦秋溺亡一事一次性支付給每位死者家屬人民幣168萬元（含經濟困難補助金16萬元，慰問金20萬元），共計人民幣336萬元。

（四）應急評估

應急評估調查認為，事發時，立光公司及時向上級報告，對溺水者進行搶救，保護事故現場；區委、區政府領導、南山灣園區辦、區公安分局、濱海派出所、濱海街道辦事處、區安監局、區城建環保局、區消防大隊等部門反應迅速，立即組織隊伍趕到事故現場，對失聯人員展開緊急搜救，對現場進行勘查保護。該事故未因處置不力引發次生事故。

三、公安機關調查結論、法醫鑒定及人員傷亡情況

（一）結論鑒定

濠江公安分局濱海派出所于事故當天對陳敬勝、黃邦賢等人進行傳喚詢問，經過初步調查,并結合公安機關法醫鑒定的結論，于4月19日作出排除他殺的結論，清通作業人員劉春榮、王錦秋系淹溺死亡。死者家屬對公安機關調查及法醫鑒定結果無異議。

（二）人員傷亡及經濟損失情況

1、人員傷亡情況：

事故造成2人死亡，死者：劉春榮，籍貫：廣東汕頭，男，56歲，住址：廣東省汕頭市烏橋街道塭地直巷40號，身份證號碼：4405001962*******1；死者：王錦秋，籍貫：廣東惠來，男，54歲，住址：廣東省惠來縣靖海鎮后王管區坑尾六直巷９之１號，身份證號碼：4405281964*******1。

2、經濟損失情況：

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（ＧＢ6721-1986）的有關規定，事故造成直接經濟損失約人民幣336萬元。

四、事故原因與性質認定

（一）事故直接原因

1、劉春榮作為井下作業人員，在進入窨井作業前，未采取足夠的安全防護措施，被污水管道疏通后的水流沖倒跌落至窨井沉沙池內而溺亡，是該起事故發生的直接原因之一。

2、王錦秋作為地面協助人員，在發現險情后，在沒有佩戴防護面罩和系好安全繩等防護措施的情況下，盲目進入窨井污水管道支援施救，導致事故傷亡后果進一步擴大，是該起事故發生的直接原因之二。

（二）事故間接原因

1、立光公司作為南山灣園區市政基礎設施建設管養企業的屬下單位，承擔已建成尚未移交市政道路基礎設施的管養任務，違反《汕頭市市政設施管理條例》第十二條關于“從事市政設施養護、維修工作的作業服務單位，應當具備相應資質，嚴格執行有關技術規范和標準，確保養護、維修工程的質量”規定；立光公司雖有制訂《有限空間作業安全規程》，但在貫徹執行中沒有嚴格遵守，制度形同虛設，嚴重違反《有限空間作業安全規程》規定。

2、工業投資公司作為業主單位，沒有及時發現立光公司（管養單位）存在不具備市政設施養護資質問題。對南山灣園區已建成市政基礎設施但未移交的日常管理指導監督不力，隱患排查不徹底，巡查工作流于形式，沒有及時發現存在的事故隱患。

3、陳敬勝作為立光公司保潔隊隊長，擅自雇傭外來人員對污水管道進行清淤，未及時向公司負責人報告并辦理有關有限空間的審批程序。

?? （三）事故性質

經調查認定，濠江區“4·16”事故是一起因作業人員違反有限空間作業規定而引發的淹溺事故，屬一般生產安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

（一）建議免予追究責任的人員

死者劉春榮安全生產意識淡薄，存在僥幸心理，無視窨井下水流湍急和進入窨井作業存在有害氣體等危險因素，在進入窨井作業前，不聽從陳敬勝的勸誡攜帶安全繩之類的防護措施，執意憑借多年的經驗進入窨井下進行清通作業，導致在窨井下清通作業時發生淹溺事故，對事故發生負有直接責任；鑒于劉春榮已經死亡，不予追究事故責任。

死者王錦秋安全生產意識淡薄，存在僥幸心理，在井下清通作業人員劉春榮發生險情后，沒有采取任何防護措施，盲目進入窨井支援施救，導致事故進一步擴大，對事故發生負有直接責任；鑒于王錦秋已經死亡，不予追究事故責任。

（二）建議司法機關給予追究刑事責任人員（1人）

陳敬勝作為立光公司清通作業保潔隊長，擅自雇傭外來人員對污水管道進行清淤，未及時向公司負責人報告并辦理有關有限空間的審批程序，對該起事故的發生負有主要責任，如若涉嫌重大責任事故犯罪的，建議司法機關依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定，追究其刑事責任。

（三）建議給予行政處罰的單位（共2家）

1、立光公司違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條關于“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的規定，未能教育和督促從業人員嚴格執行本公司的安全生產規章制度和安全操作規程，陳敬勝作為立光公司管理人員，沒有將現場存在的危險因素及時報告公司，沒有按照有限空間作業的相關程序上報審批，立光公司對該起事故的發生負有主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條關于“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定，建議由濠江區安監局依法對立光公司給予行政處罰。

2、工業投資公司作為業主單位，不認真落實企業安全生產主體責任，未履行《中華人民共和國安全生產法》第二十二條關于“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為”的規定。對該起事故的發生負有監管不力的責任，建議由濠江區安監局對工業投資公司給予行政處罰。

（四）建議給予處罰和處理的個人（共2人）

1、蔡恒，立光公司總經理，其未能認真履行該公司的安全生產管理職責，對安全隱患排查和管控存在失控失管行為，沒有及時發現該公司保潔隊長陳敬勝擅自雇傭清通作業人員違規作業，對管養隊伍日常管養管理不到位，缺乏監督，對該起事故的發生負有直接領導責任，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條關于：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年收入百分之三十的罰款”的規定，由濠江區安監局依法對立光公司總經理蔡恒給予行政處罰。

2、陳敬勝，立光公司保潔隊隊長，安全意識淡薄，不認真履行安全生產管理職責，沒有嚴格貫徹執行立光公司的安全技術操作規程及有限空間作業的規定，嚴重違反公司《有限空間作業安全規程》的規定,作業前沒有向公司報告，對存在的安全隱患也沒有給予堅決制止，任由劉春榮、王錦秋隨意下井作業，對該起事故的發生負有主要責任。責成立光公司依規給予陳敬勝開除處理。

若司法機關發現該事故有其他人員涉嫌犯罪的，由司法機關依法調查處理。

（五）建議給予問責的個人（3人）

1、林建明，中共黨員，工業投資公司法定代表人，未認真履行安全生產管理職責，對該起事故的發生負有直接管理責任。建議由區紀檢監察機關給予林建明黨內警告。

2、鄭勇平，南山灣科技產業園開發建設辦公室人秘科副科長，是協助園區項目建設管理責任人，對園區內工程建設安全管理監督檢查不認真，對該起事故的發生負有監管不力責任。建議由園區辦黨委給予其警示談話。

3、周學鵬，中共黨員，汕頭市南山灣科技產業園開發建設辦公室副主任，主管項目規劃、建設、報建、施工現場監管協調等工作，對建成未交付使用項目的日常安全檢查不到位，隱患排查不徹底，對該起事故的發生負有領導責任。建議由南山灣園區辦責令其在安全生產工作會議上作書面檢討。

六、事故主要教訓

（一）涉事企業安全生產主體責任意識淡薄，疏于管理

立光公司作為南山灣園區內市政道路管養單位，承擔南山灣園區尚未移交的市政道路基礎設施的管養任務，沒有教育和督促從業人員嚴格執行本公司的安全生產規章制度和安全操作規程。陳敬勝作為立光公司管理人員，沒有將現場存在的危險因素及時報告公司，沒有按照《有限空間作業安全規程》的相關程序上報公司審批，日常管養管理混亂，安全生產主體責任未能得以落實，日常檢查流于形式。工業投資公司未能履行業主單位職責，安全管理不到位，沒有固定的專職監管人員，對市政道路基礎設施管養巡查力度不夠，未能及時發現立光公司嚴格按照有關操作規定執行，監督監管乏力。

（二）園區主管部門及管養企業相關負責人監管不力

南山灣產業轉移園區作為濠江區經濟發展的重要增長極，完善城市市政道路基礎設施必然作為前提，在推進基礎設施建設過程中，必須牢固樹立“發展絕不能以犧牲人的生命為代價”的安全理念，正確處理安全與發展的關系。2016年區委工作會議紀要也強調盡快發揮園區功能，實施統一規范管理，確保安全。

汕頭市南山灣園區辦作為園區的主管部門，未認真落實“管行業必須管安全”的要求，將該園區市政道路基礎設施日常管理交由給其下屬企業工業投資公司具體實施，對工業投資公司日常監督指導不力，對園區內企業投訴的問題排查不徹底，對處于竣工但尚未移交的市政設施排查情況掌握不及時，未能發現管養單位（立光公司）不具備市政設施養護資質，致使隱患排除不當，釀成事故。

七、事故防范措施

為全面貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想和習近平總書記關于安全生產工作的一系列重要論述，切實保護人民群眾生命財產安全，防止類似事故的發生，提出以下建議：

（一）牢固樹立紅線意識和安全發展理念

各街道、各有關部門要牢固樹立“發展不能以犧牲安全為代價”的紅線意識和安全發展理念，把安全生產工作擺在更加突出的位置，切實維護人民群眾生命財產安全。立光公司應認真吸取事故教訓，查漏補缺，嚴格執行安全生產管理制度和操作規程，加強對員工的安全教育，嚴格重大事項報告制度，加大日常巡查管理、做好相關的巡查記錄臺賬，全面開展安全生產自查自糾和隱患大排查，及時消除隱患。

（二）嚴格落實安全生產主體責任，夯實安全生產基礎

立光公司、工業投資公司應嚴格落實安全生產主體責任，建立健全安全生產責任制和安全生產規章制度，加大安全生產投入，加強從業人員安全生產、應急處置培訓教育，切實加強作業場所安全管理，提高從業人員現場應急處置能力和自救互救能力；認真開展作業場所危險因素分析，加強對有限空間作業的管理及審批制度，聘請持有相關作業資質的專業機構進行管養，嚴格遵守有限空間作業安全規程及配備足夠的應急救援措施。

（三）加強行業監管責任，推動企業主體責任得到進一步落實

濱海街道辦事處、南山灣園區辦、區城建環保局要嚴格按照安全生產“屬地管理”原則和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的職責，深刻汲取事故教訓，做到警鐘長鳴。各行業主管部門要全面開展“地毯式”、“拉網式”安全隱患大排查，加強對轄區市政道路設施維護、保潔、管理等監管工作，加大對轄區企業的安全監管力度，一旦發現違章違規行為應責令立即整改或停工停產，及時消除安全隱患，確保施工生產安全。

濠江區“4.16”事故調查組

2018年12月28日