2018年4月16日上午10時許，位于濠江區(qū)南山灣園區(qū)內(nèi)珠河路與經(jīng)四路（即南興路與慧業(yè)路）交界處，發(fā)生一起淹溺事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失336萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）《國務院辦公廳關(guān)于加強安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》（國辦發(fā)[2015]20號）的規(guī)定及《事故掛牌督辦通知》（汕安委辦督〔2018〕11號）的要求，濠江區(qū)政府成立了由區(qū)監(jiān)察委、園區(qū)辦、區(qū)公安分局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)城建環(huán)保局、區(qū)總工會、區(qū)消防大隊、濱海派出所以及濱海街道辦事處等部門和單位派員組成的濠江區(qū)“4·16”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故展開全面調(diào)查。調(diào)查組邀請區(qū)人民檢察院派員參加事故調(diào)查，聘請市安全生產(chǎn)協(xié)會專家協(xié)助事故調(diào)查組進行技術(shù)分析。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料和專家分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。

一、基本情況

（一）事故單位概況

事發(fā)編號W25窨井為汕頭市南山灣園區(qū)市政基礎(chǔ)設(shè)施輔助配套設(shè)施，該工程建設(shè)內(nèi)容：1、中心路L0+075～L1+580段，中心東路M0+080～M1+735，2、珠河路K0+000～K1+600，3、珠河北路P0+045～P1+540，4、珠河南路NO+045～N1+690,5、緯四路Q0+030～Q1+220，6、經(jīng)四路S0+055～S1+575，7、經(jīng)六路T0+065～T1+960；道路及配套工程：施工內(nèi)容包括道路工程、軟基處理工程、雨水管理工程（包括達南路雨水管工程）、箱涵工程、交通工程、照明工程、綠化工程、園區(qū)土方工程和電力通道工程等，工程造價：陸億貳仟捌佰捌拾叁萬壹仟貳佰肆拾壹元柒角柒分（628831241.77元）。該工程相關(guān)單位如下：

業(yè)主單位為汕頭市工業(yè)經(jīng)濟帶投資建設(shè)有限公司（以下簡稱工業(yè)投資公司）類型：有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼91440512690493446Y，地址：汕頭市濠江區(qū)磊廣路茂南小區(qū)B幢2樓，法定代表人：林建明，注冊資本：人民幣壹億元，成立日期：2009年06月26日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：負責汕頭市工業(yè)經(jīng)濟帶和省示范性產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園開發(fā)建設(shè)的融資工作，負責園區(qū)開發(fā)、園區(qū)管理和投資代理服務。工業(yè)投資公司是汕頭市工業(yè)經(jīng)濟帶開發(fā)建設(shè)辦公室（汕頭市南山灣園區(qū)辦）出資成立的，為項目提供融資服務的企業(yè)。根據(jù)融資銀行的要求，項目的工程款由工業(yè)投資公司直接支付。

管養(yǎng)單位為汕頭市立光建筑勞務有限公司（以下簡稱立光公司）統(tǒng)一社會信用代碼：91440512663336955Ａ，法定代表人：黃美琴，許可范圍：建筑施工，地址：汕頭市濠江區(qū)珠浦村委大院內(nèi)附樓303房，成立日期：2007年6月14日，登記機關(guān)為汕頭市濠江區(qū)工商行政管理局；2016年2月3日取得安全生產(chǎn)許可證《安全生產(chǎn)許可證》（粵）ＪＺ安許證字[2016]040182延,有效期：2016年2月３日至2019年２月３日，發(fā)證機關(guān)：廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳; 2016年4月29日取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，其資質(zhì)類別包括混凝土作業(yè)勞務分包、砌筑作業(yè)勞務分包、抹灰作業(yè)勞務分包、鋼筋作業(yè)勞務分包、腳手架搭設(shè)作業(yè)勞務分包、模板作業(yè)勞務分包、水暖電安裝作業(yè)勞務分包共7項；有效期：至2021年4月28日，發(fā)證機關(guān)：廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。

經(jīng)查閱，立光公司制訂有安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、三級安全教育等制度和規(guī)定；其中，該公司的《有限空間作業(yè)安全規(guī)程》明確規(guī)定“涉及與本公司資質(zhì)范圍以外的危險作業(yè)，如爆破、潛水、有限空間作業(yè)、危化等特殊作業(yè)，需作業(yè)時，必須委托給具備相關(guān)專業(yè)資格的機構(gòu)或人員進行，公司任何人員不得擅自進行”。另外，立光公司制訂的《有限空間作業(yè)安全規(guī)程》，其中明確規(guī)定“進入有限空間作業(yè)前必須對其內(nèi)部進行氣體檢測，未經(jīng)檢測確認，任何人不得進入有限空間”。

（二）現(xiàn)場勘察情況

1、事故現(xiàn)場

事故地點位于濠江區(qū)南山灣園區(qū)內(nèi)珠河路與經(jīng)四路（即南興路與慧業(yè)路）交界處，屬市政道路城市污水管道，出事窨井編號為W25。16日上午10時39分左右，在勘察事故現(xiàn)場時，現(xiàn)場周邊放置１臺正在運轉(zhuǎn)的空壓機，空壓機旁２條空壓機管分別伸入窨井里（其中一條為氧氣輸送帶，另一條氣壓帶），事發(fā)時窨井口懸掛１張軟梯，用一根長方形木條橫穿在窨井上方口中央處，便于作業(yè)人員進入窨井里作業(yè)，旁邊散落著紅色的編織安全帶（見圖1-2）；事發(fā)后，為防止衍生事故發(fā)生，事故現(xiàn)場采用安全錐（安全警示標志）、警戒帶進行圍閉，出事的污水窨井井蓋已經(jīng)重新復位，現(xiàn)場設(shè)有1人值守（見圖3）。

（圖1） 4月16日攝事故現(xiàn)場圖片

（圖2） 4月16日攝事故現(xiàn)場圖片

(圖３)? 4月17日攝事故現(xiàn)場圖片

２、窨井設(shè)計情況

經(jīng)查閱相關(guān)設(shè)計圖紙，事故現(xiàn)場窨井編號為W25（見圖4），埋地污水管道采用Ⅱ鋼筋混凝土管，管徑為d800。窨井設(shè)計路面標高2.950m，設(shè)計管內(nèi)底標高為1.328m，管道埋

（圖4）

深4.28m，道路樁號為S0+997。另外，根據(jù)管養(yǎng)單位立光公司技術(shù)人員介紹，窨井底部設(shè)有約30cm深的沉沙池，據(jù)現(xiàn)場勘查時埋在沉沙池的管道已完全被水淹沒，水位深度高達110cm。

３、相關(guān)資料

根據(jù)汕頭市南山灣科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)開發(fā)建設(shè)辦公室和濠江區(qū)城建環(huán)保局提供的2016年６月28日區(qū)委工作會議紀要，為盡快發(fā)揮園區(qū)功能，實施統(tǒng)一規(guī)范管理，會議形成其中意見：“6月10日起，對產(chǎn)業(yè)園（一期）疏港大道（包括濠江大橋）、河浦大道、河中路工程項目中具備中間驗收條件的路段實施分段驗收交付使用。園區(qū)辦要協(xié)調(diào)相關(guān)職能部門抓緊完善有關(guān)手續(xù)，做好移交管理前期工作”。

南山灣產(chǎn)業(yè)園珠河路以北市政道路于2016年6月16日中間驗收，驗收部位：1、中心路L0+075～L0+902段，2、經(jīng)四路S0+055～S0+905段，3、中心東路M0+080～M1+020段，4、經(jīng)六路T0+065～T1+190段，5、緯四路Q0+40～Q1+220段，6、珠河北路P0+045～P1+540段。7、珠河路K0+000～K1+600段（見圖5）。根據(jù)（濠江）區(qū)委工作會議紀要（2016年第７期），上述市政道路設(shè)施（包括道路、綠化、排水、排污）日常管理于2016年8月１日移交區(qū)市政設(shè)施管理所管理。事故地點窨井W25的污水管道不在移交范圍內(nèi)。

（圖5）

事故調(diào)查組于2018年10月10日組織各成員、專家及專業(yè)測繪人員等相關(guān)人員對事故點的坐標進行實地勘測，勘測情況如下：

（1）現(xiàn)場專業(yè)測繪定位的情況與設(shè)計圖紙吻合（見圖6）；

（圖6）勘測現(xiàn)場圖片

（2）事故發(fā)生的W25污水窨井位于經(jīng)四路與珠河路設(shè)計界面南側(cè)，不在《工程移交書》的移交部位內(nèi)。

4、環(huán)境空氣檢測情況

事故調(diào)查組委托第三方中介服務機構(gòu)（深圳市中圳檢測技術(shù)有限公司）對事故現(xiàn)場窨井下水道底環(huán)境空氣進行檢測（見圖7），檢測結(jié)果顯示環(huán)境溫度為24.7°C,大氣壓為101.3kpa，空氣含氧量20%，硫化氫2.11㎎/m3，一氧化碳<1.25㎎/m3，檢測結(jié)果均未超出國家環(huán)境保護總局（2013年）《空氣和廢氣監(jiān)測分析方法》的限值范圍。

（圖7）詳見檢測現(xiàn)場圖片

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援、善后處理及應急評估情況

? （一）事故經(jīng)過

4月12日，汕頭市南山灣園區(qū)辦人秘科副科長鄭勇平接到園區(qū)內(nèi)企業(yè)汕頭市東方科技有限公司的投訴電話稱:“該企業(yè)污水排放不暢通”。南山灣園區(qū)辦立即聯(lián)系濠江區(qū)市政管理所（負責該片區(qū)已移交的市政道路污水管網(wǎng)管養(yǎng)單位）進行排查，經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)下水道堵塞的地點位于河中路與中心東路交界處。當時正在南山灣產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)負責未移交市政道路管養(yǎng)的立光公司保潔隊長陳敬勝獲悉情況后，考慮到自己負責的南山灣產(chǎn)業(yè)園尚未移交的市政道路管網(wǎng)管養(yǎng)的狀況，也一并組織排查。經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)珠河路與經(jīng)四路（即南興路與慧業(yè)路交界）交叉路口窨井W25下水道堵塞。4月13日陳敬勝經(jīng)老同事魏永明介紹，雇傭劉春榮和王錦秋作為管道清通人員來勘查清通，其中劉春榮為井下現(xiàn)場作業(yè)人員，王錦秋為地面防護人員，約定清通作業(yè)的勞動報酬為9500元。4月16日上午9時左右，劉春榮、王錦秋準備下井作業(yè)時，陳敬勝要求劉春榮、王錦秋下井前要做足安防措施，系好安全繩，但劉春榮、王錦秋認為憑借其多年的清通作業(yè)經(jīng)驗不需系安全繩，任由劉春榮下到井底進行清通工作，王錦秋在窨井口上進行輔助。陳敬勝負責路面的交通疏導。9時25分左右，在井面上輔助作業(yè)的王錦秋發(fā)現(xiàn)在井底作業(yè)的劉春榮有異常，立即下井施救。在附近路面巡查的陳敬勝發(fā)現(xiàn)情況后，立即趕到窨井口，喊叫劉春榮、王錦秋，均沒有反應。

（二）應急救援

9時30分許，陳敬勝致電朋友曾冕凱及在附近作業(yè)的立光公司保潔隊電工黃邦賢前來事發(fā)現(xiàn)場協(xié)助搜尋。

10時30分許，南山灣園區(qū)辦人秘科副科長鄭勇平在南山灣產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)巡查時得知“園區(qū)有個下水道出事”的消息后，立即打電話向單位領(lǐng)導報告。南山灣園區(qū)辦接到報告后，派員趕到事發(fā)現(xiàn)場核實情況。

10時37分許，經(jīng)核查將情況報告區(qū)政府分管領(lǐng)導郭耀宇副區(qū)長；隨后，獲悉情況的區(qū)委常委、常務副區(qū)長陳銳勇，副區(qū)長、公安分局局長李少敏也在第一時間趕到事發(fā)現(xiàn)場指揮救援。

10時42分許，濠江公安分局指派治安大隊民警趕到現(xiàn)場參與救援，對事故現(xiàn)場實施警戒、保護現(xiàn)場。

10時45分許，濱海街道辦事處主要負責人率街道有關(guān)部門負責人趕到事發(fā)現(xiàn)場，協(xié)助救援工作。

10時55分許，區(qū)城建環(huán)保局接報后，立即派員趕到事發(fā)現(xiàn)場了解相關(guān)情況，協(xié)調(diào)救援工作。

11時01分許，區(qū)安監(jiān)局接報后，立即派員趕到事故現(xiàn)場參與救援，對現(xiàn)場進行勘查取證，收集有關(guān)資料。

11時11分許，濠江區(qū)公安分局濱海派出所接“110”警情后，立即派員趕到事故現(xiàn)場參與救援，對現(xiàn)場進行勘查取證，并將負責在場負責該路段管養(yǎng)保潔的相關(guān)人員帶至派出所調(diào)查。

11時13分許，區(qū)消防大隊接指令后，出動一臺消防車及6名消防官兵趕到事發(fā)現(xiàn)場參與搜尋。

11時25分許，“120”醫(yī)護人員趕到事發(fā)地點，等待搶救。

12時33分，經(jīng)區(qū)消防大隊官兵搜尋，２名失聯(lián)工人被消防官兵打撈上井，現(xiàn)場醫(yī)護人員檢查確認符合溺亡特征。

（三）善后處理

事故發(fā)生后，濠江區(qū)政府高度重視，責成立光公司及園區(qū)辦成立專門工作小組妥善處理好死者家屬的安撫善后和經(jīng)濟補償工作。經(jīng)各方全力協(xié)調(diào)，2018年4月17日，立光公司與死者家屬簽訂了《意外事件補償協(xié)議書》，由立光公司就劉春榮、王錦秋溺亡一事一次性支付給每位死者家屬人民幣168萬元（含經(jīng)濟困難補助金16萬元，慰問金20萬元），共計人民幣336萬元。

（四）應急評估

應急評估調(diào)查認為，事發(fā)時，立光公司及時向上級報告，對溺水者進行搶救，保護事故現(xiàn)場；區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導、南山灣園區(qū)辦、區(qū)公安分局、濱海派出所、濱海街道辦事處、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)城建環(huán)保局、區(qū)消防大隊等部門反應迅速，立即組織隊伍趕到事故現(xiàn)場，對失聯(lián)人員展開緊急搜救，對現(xiàn)場進行勘查保護。該事故未因處置不力引發(fā)次生事故。

三、公安機關(guān)調(diào)查結(jié)論、法醫(yī)鑒定及人員傷亡情況

（一）結(jié)論鑒定

濠江公安分局濱海派出所于事故當天對陳敬勝、黃邦賢等人進行傳喚詢問，經(jīng)過初步調(diào)查,并結(jié)合公安機關(guān)法醫(yī)鑒定的結(jié)論，于4月19日作出排除他殺的結(jié)論，清通作業(yè)人員劉春榮、王錦秋系淹溺死亡。死者家屬對公安機關(guān)調(diào)查及法醫(yī)鑒定結(jié)果無異議。

（二）人員傷亡及經(jīng)濟損失情況

1、人員傷亡情況：

事故造成2人死亡，死者：劉春榮，籍貫：廣東汕頭，男，56歲，住址：廣東省汕頭市烏橋街道塭地直巷40號，身份證號碼：4405001962*******1；死者：王錦秋，籍貫：廣東惠來，男，54歲，住址：廣東省惠來縣靖海鎮(zhèn)后王管區(qū)坑尾六直巷９之１號，身份證號碼：4405281964*******1。

2、經(jīng)濟損失情況：

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（ＧＢ6721-1986）的有關(guān)規(guī)定，事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣336萬元。

四、事故原因與性質(zhì)認定

（一）事故直接原因

1、劉春榮作為井下作業(yè)人員，在進入窨井作業(yè)前，未采取足夠的安全防護措施，被污水管道疏通后的水流沖倒跌落至窨井沉沙池內(nèi)而溺亡，是該起事故發(fā)生的直接原因之一。

2、王錦秋作為地面協(xié)助人員，在發(fā)現(xiàn)險情后，在沒有佩戴防護面罩和系好安全繩等防護措施的情況下，盲目進入窨井污水管道支援施救，導致事故傷亡后果進一步擴大，是該起事故發(fā)生的直接原因之二。

（二）事故間接原因

1、立光公司作為南山灣園區(qū)市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)管養(yǎng)企業(yè)的屬下單位，承擔已建成尚未移交市政道路基礎(chǔ)設(shè)施的管養(yǎng)任務，違反《汕頭市市政設(shè)施管理條例》第十二條關(guān)于“從事市政設(shè)施養(yǎng)護、維修工作的作業(yè)服務單位，應當具備相應資質(zhì)，嚴格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)規(guī)范和標準，確保養(yǎng)護、維修工程的質(zhì)量”規(guī)定；立光公司雖有制訂《有限空間作業(yè)安全規(guī)程》，但在貫徹執(zhí)行中沒有嚴格遵守，制度形同虛設(shè)，嚴重違反《有限空間作業(yè)安全規(guī)程》規(guī)定。

2、工業(yè)投資公司作為業(yè)主單位，沒有及時發(fā)現(xiàn)立光公司（管養(yǎng)單位）存在不具備市政設(shè)施養(yǎng)護資質(zhì)問題。對南山灣園區(qū)已建成市政基礎(chǔ)設(shè)施但未移交的日常管理指導監(jiān)督不力，隱患排查不徹底，巡查工作流于形式，沒有及時發(fā)現(xiàn)存在的事故隱患。

3、陳敬勝作為立光公司保潔隊隊長，擅自雇傭外來人員對污水管道進行清淤，未及時向公司負責人報告并辦理有關(guān)有限空間的審批程序。

?? （三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，濠江區(qū)“4·16”事故是一起因作業(yè)人員違反有限空間作業(yè)規(guī)定而引發(fā)的淹溺事故，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

（一）建議免予追究責任的人員

死者劉春榮安全生產(chǎn)意識淡薄，存在僥幸心理，無視窨井下水流湍急和進入窨井作業(yè)存在有害氣體等危險因素，在進入窨井作業(yè)前，不聽從陳敬勝的勸誡攜帶安全繩之類的防護措施，執(zhí)意憑借多年的經(jīng)驗進入窨井下進行清通作業(yè)，導致在窨井下清通作業(yè)時發(fā)生淹溺事故，對事故發(fā)生負有直接責任；鑒于劉春榮已經(jīng)死亡，不予追究事故責任。

死者王錦秋安全生產(chǎn)意識淡薄，存在僥幸心理，在井下清通作業(yè)人員劉春榮發(fā)生險情后，沒有采取任何防護措施，盲目進入窨井支援施救，導致事故進一步擴大，對事故發(fā)生負有直接責任；鑒于王錦秋已經(jīng)死亡，不予追究事故責任。

（二）建議司法機關(guān)給予追究刑事責任人員（1人）

陳敬勝作為立光公司清通作業(yè)保潔隊長，擅自雇傭外來人員對污水管道進行清淤，未及時向公司負責人報告并辦理有關(guān)有限空間的審批程序，對該起事故的發(fā)生負有主要責任，如若涉嫌重大責任事故犯罪的，建議司法機關(guān)依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定，追究其刑事責任。

（三）建議給予行政處罰的單位（共2家）

1、立光公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條關(guān)于“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的規(guī)定，未能教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，陳敬勝作為立光公司管理人員，沒有將現(xiàn)場存在的危險因素及時報告公司，沒有按照有限空間作業(yè)的相關(guān)程序上報審批，立光公司對該起事故的發(fā)生負有主體責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條關(guān)于“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓砂踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由濠江區(qū)安監(jiān)局依法對立光公司給予行政處罰。

2、工業(yè)投資公司作為業(yè)主單位，不認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條關(guān)于“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為”的規(guī)定。對該起事故的發(fā)生負有監(jiān)管不力的責任，建議由濠江區(qū)安監(jiān)局對工業(yè)投資公司給予行政處罰。

（四）建議給予處罰和處理的個人（共2人）

1、蔡恒，立光公司總經(jīng)理，其未能認真履行該公司的安全生產(chǎn)管理職責，對安全隱患排查和管控存在失控失管行為，沒有及時發(fā)現(xiàn)該公司保潔隊長陳敬勝擅自雇傭清通作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，對管養(yǎng)隊伍日常管養(yǎng)管理不到位，缺乏監(jiān)督，對該起事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條關(guān)于：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年收入百分之三十的罰款”的規(guī)定，由濠江區(qū)安監(jiān)局依法對立光公司總經(jīng)理蔡恒給予行政處罰。

2、陳敬勝，立光公司保潔隊隊長，安全意識淡薄，不認真履行安全生產(chǎn)管理職責，沒有嚴格貫徹執(zhí)行立光公司的安全技術(shù)操作規(guī)程及有限空間作業(yè)的規(guī)定，嚴重違反公司《有限空間作業(yè)安全規(guī)程》的規(guī)定,作業(yè)前沒有向公司報告，對存在的安全隱患也沒有給予堅決制止，任由劉春榮、王錦秋隨意下井作業(yè)，對該起事故的發(fā)生負有主要責任。責成立光公司依規(guī)給予陳敬勝開除處理。

若司法機關(guān)發(fā)現(xiàn)該事故有其他人員涉嫌犯罪的，由司法機關(guān)依法調(diào)查處理。

（五）建議給予問責的個人（3人）

1、林建明，中共黨員，工業(yè)投資公司法定代表人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對該起事故的發(fā)生負有直接管理責任。建議由區(qū)紀檢監(jiān)察機關(guān)給予林建明黨內(nèi)警告。

2、鄭勇平，南山灣科技產(chǎn)業(yè)園開發(fā)建設(shè)辦公室人秘科副科長，是協(xié)助園區(qū)項目建設(shè)管理責任人，對園區(qū)內(nèi)工程建設(shè)安全管理監(jiān)督檢查不認真，對該起事故的發(fā)生負有監(jiān)管不力責任。建議由園區(qū)辦黨委給予其警示談話。

3、周學鵬，中共黨員，汕頭市南山灣科技產(chǎn)業(yè)園開發(fā)建設(shè)辦公室副主任，主管項目規(guī)劃、建設(shè)、報建、施工現(xiàn)場監(jiān)管協(xié)調(diào)等工作，對建成未交付使用項目的日常安全檢查不到位，隱患排查不徹底，對該起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由南山灣園區(qū)辦責令其在安全生產(chǎn)工作會議上作書面檢討。

六、事故主要教訓

（一）涉事企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任意識淡薄，疏于管理

立光公司作為南山灣園區(qū)內(nèi)市政道路管養(yǎng)單位，承擔南山灣園區(qū)尚未移交的市政道路基礎(chǔ)設(shè)施的管養(yǎng)任務，沒有教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。陳敬勝作為立光公司管理人員，沒有將現(xiàn)場存在的危險因素及時報告公司，沒有按照《有限空間作業(yè)安全規(guī)程》的相關(guān)程序上報公司審批，日常管養(yǎng)管理混亂，安全生產(chǎn)主體責任未能得以落實，日常檢查流于形式。工業(yè)投資公司未能履行業(yè)主單位職責，安全管理不到位，沒有固定的專職監(jiān)管人員，對市政道路基礎(chǔ)設(shè)施管養(yǎng)巡查力度不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)立光公司嚴格按照有關(guān)操作規(guī)定執(zhí)行，監(jiān)督監(jiān)管乏力。

（二）園區(qū)主管部門及管養(yǎng)企業(yè)相關(guān)負責人監(jiān)管不力

南山灣產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移園區(qū)作為濠江區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的重要增長極，完善城市市政道路基礎(chǔ)設(shè)施必然作為前提，在推進基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)過程中，必須牢固樹立“發(fā)展絕不能以犧牲人的生命為代價”的安全理念，正確處理安全與發(fā)展的關(guān)系。2016年區(qū)委工作會議紀要也強調(diào)盡快發(fā)揮園區(qū)功能，實施統(tǒng)一規(guī)范管理，確保安全。

汕頭市南山灣園區(qū)辦作為園區(qū)的主管部門，未認真落實“管行業(yè)必須管安全”的要求，將該園區(qū)市政道路基礎(chǔ)設(shè)施日常管理交由給其下屬企業(yè)工業(yè)投資公司具體實施，對工業(yè)投資公司日常監(jiān)督指導不力，對園區(qū)內(nèi)企業(yè)投訴的問題排查不徹底，對處于竣工但尚未移交的市政設(shè)施排查情況掌握不及時，未能發(fā)現(xiàn)管養(yǎng)單位（立光公司）不具備市政設(shè)施養(yǎng)護資質(zhì)，致使隱患排除不當，釀成事故。

七、事故防范措施

為全面貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想和習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要論述，切實保護人民群眾生命財產(chǎn)安全，防止類似事故的發(fā)生，提出以下建議：

（一）牢固樹立紅線意識和安全發(fā)展理念

各街道、各有關(guān)部門要牢固樹立“發(fā)展不能以犧牲安全為代價”的紅線意識和安全發(fā)展理念，把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置，切實維護人民群眾生命財產(chǎn)安全。立光公司應認真吸取事故教訓，查漏補缺，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，加強對員工的安全教育，嚴格重大事項報告制度，加大日常巡查管理、做好相關(guān)的巡查記錄臺賬，全面開展安全生產(chǎn)自查自糾和隱患大排查，及時消除隱患。

（二）嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，夯實安全生產(chǎn)基礎(chǔ)

立光公司、工業(yè)投資公司應嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大安全生產(chǎn)投入，加強從業(yè)人員安全生產(chǎn)、應急處置培訓教育，切實加強作業(yè)場所安全管理，提高從業(yè)人員現(xiàn)場應急處置能力和自救互救能力；認真開展作業(yè)場所危險因素分析，加強對有限空間作業(yè)的管理及審批制度，聘請持有相關(guān)作業(yè)資質(zhì)的專業(yè)機構(gòu)進行管養(yǎng)，嚴格遵守有限空間作業(yè)安全規(guī)程及配備足夠的應急救援措施。

（三）加強行業(yè)監(jiān)管責任，推動企業(yè)主體責任得到進一步落實

濱海街道辦事處、南山灣園區(qū)辦、區(qū)城建環(huán)保局要嚴格按照安全生產(chǎn)“屬地管理”原則和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的職責，深刻汲取事故教訓，做到警鐘長鳴。各行業(yè)主管部門要全面開展“地毯式”、“拉網(wǎng)式”安全隱患大排查，加強對轄區(qū)市政道路設(shè)施維護、保潔、管理等監(jiān)管工作，加大對轄區(qū)企業(yè)的安全監(jiān)管力度，一旦發(fā)現(xiàn)違章違規(guī)行為應責令立即整改或停工停產(chǎn)，及時消除安全隱患，確保施工生產(chǎn)安全。

濠江區(qū)“4.16”事故調(diào)查組

2018年12月28日