2017年1月15日下午17時40分許，廣澳港區外東防波堤KD1+735至KD1+833段發生滑坡，造成3輛運石車、1臺挖掘機以及運輸車輛、施工機械上的4名司機和2名現場施工指揮人員落水。現場第一時間救起4人，1人被附近漁船救起，另1名落水人員（楊順得）失蹤，并于1月23日確認溺水死亡。事故發生后，市、區兩級相關領導高度重視，趕赴事故現場組織指揮救援。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經濠江區人民政府批準,2017年2月8日成立了由區監察局、區公安分局、區總工會、區執法安監局、廣澳派出所、廣澳街道辦事處及汕頭市港口管理局、汕頭廣澳海事處等單位人員組成的濠江區廣澳港區“1·15”事故調查組（以下簡稱事故調查組）。同時，邀請區人民檢察院派員參與事故調查，還特別邀請廣州建港工程公司、省二建公司、汕頭市安全生產協會等5名專家組成專家組參與事故調查和分析。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，本著“高度負責、嚴肅認真、客觀公正”的態度，通過現場勘察、調查取證、查閱資料和分析論證，查明了事故發生經過、原因、人員（失蹤）傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對有關單位的處理建議，對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。

一、基本情況

   （一）事故單位概況

1、建設單位：汕頭市港口管理局。主要負責對全市港口工程項目建設管理，對港口城市建設項目工程質量實施監督。

2、施工單位：廣州打撈局。類型：全民所有制；營業期限： 1989年10月4日至長期，經營范圍：水上運輸業；具備港口與海岸工程專業承包壹級資質，資質編號：D144064845。有效期至2021年4月5日，發證機關：國家住房和城鄉建設部。

3、監理單位：廣州南華工程管理有限公司。類型：有限責任公司（法人獨資）；成立日期：1988年8月1日，營業期限： 1988年8月1日至長期；經營范圍：專業技術服務業；具備港口與航道工程監理甲級，資質編號：E144025795。有效期至2019年12月13日，發證機關：國家住房和城鄉建設部。

4、設計單位：中交第二航務工程勘察設計院有限公司。

類型：有限責任公司（法人獨資）；成立日期：1992年6月22日，營業期限：2007年4月12日至2056年10月18日；經營范圍：工程設計綜合資質甲級專業技術服務業；具備工程咨詢資質甲級，資質編號：工咨甲22120070026、工程設計綜合資質甲級，資質編號：A142002993，有效期至2019年6月23日，發證機關：國家住房和城鄉建設部。

   （二）事故在建工程情況

1、項目概況

 “汕頭港廣澳港區防波堤工程”位于汕頭廣澳港內，是廣東省交通廳的重點項目，汕頭市的頭號工程。工程項目包括西防波堤和外東防波堤，采用斜坡式結構，堤體為塊石和砼扭王字塊護面。

外東防波堤長1843.3m，堤根至堤頭分兩個區段，依次為K-L（堤頭段），L-M段，長度分別為118.3m、1725.0m。

外東防波堤工程于2012年5月16日開始施工，2016年11月26日開始進入K-L段（即堤頭段KD1+725-KD1+843.3）施工。

2、在建工程情況

根據省發改委《關于汕頭港廣澳港區防坡堤工程可行性研究報告的批復》（粵發改交[2009] 1210號），2012年4月18日，汕頭市港口管理局分別與施工單位（廣州打撈局）、監理單位（廣州南華工程管理有限公司）簽訂施工合同和監理合同；經汕頭海事局審批，取得《中華人民共和國水上水下施工作業許可證》（ 2012年8月16日至2012年12月31日），，在擬建東防波堤中心線根部M點和堤頭K點兩點連線兩側各200米及以堤頭K點為圓心半徑200米水域范圍內，其中K、M兩點坐標（WGS-84）為K.23°12′10.53″N／116°46′13.38″E ; M.23°12′52.40″N／116°46′59.70″E水域范圍內進行汕頭港廣澳港區防波堤工程（東防波堤）二標段施工作業。并在2015年3月20日，2015年8月25日，2015年12月3日，2016年3月25日，2016年3月31日，多次同意該許可證有效期延期至2017年4月18日止，變更施工船舶分別為“啟運01”、“新中源9”、“啟運03”、“天成業05”、警戒船舶：“粵汕拖086”、“粵汕拖089”及快艇2艘。

3、現場情況

2017年2月9日，事故調查組進入事故現場勘查。現場可見廣澳港區外東防波堤堤頭段向堤內側出現坍塌，長度約90m，外側及堤頭最遠端尚有部分石頭露出水面，堤身內側已被海水淹沒。有3輛運石車及1臺挖掘機處于該滑坡段，挖掘機位于最前方石堆未全部落水，3輛運石車泡入海水中，車廂頂部退潮時可見（見圖1）。

 圖1 現場坍塌段照片

目前該項目處于停工狀態。事故現場周圍設置警戒線，并設置了安全警示標志、安全警示燈及救生圈等安全設施器材（見圖2）。

圖2 現場安全標識牌

4、資料情況

（1）汕頭港廣澳港區防波堤工程初步設計經廣東省交通運輸廳批復同意，取得《關于汕頭港廣澳港區防波堤工程初步設計的批復》（粵交基[2009]1279號）。

（2）汕頭港廣澳港區防波堤工程施工組織設計經汕頭港廣澳港區防波堤工程項目監理部門審查批準同意，施工組織設計中要求“推填（爆填）過程需嚴密監測監控堤身結構的整體穩定性，若出現堤身有異常塌陷、滑移等緊急情況時，需立即停工檢查并采取盡快撤離施工人員等安全應急措施，同時報業主、監理、設計等共同研究處理”。

（3）沉降觀測記錄：施工單位項目部編制有《汕頭港廣澳港區防波堤工程第二標段（東外防波堤）工程沉降位移觀測報告》，沉降觀測記錄較為完整。其中定期觀測：每100m布置一個斷面，每個斷面設3個測量點，位置分別位于內坡中、堤中和外坡中，觀測周期為每周一次；K-L（堤頭段）增設臨時觀測：從編號點位1720－1810，每30m布置一個斷面，每個斷面設3個測量點，觀測日期自2016年11月30日至2017年1月15日，觀測周期為每5天一次。未發現發生事故堤段沉降位移異常情況記錄。

（4）施工日志：施工項目部保存有較完整的施工日志，日志中對每天的施工情況和主要事項進行記錄。根據《KD1+725－KD1+843.3段拋填與爆破施工方案》，本工程拋填采用堤身全斷面拋填爆破，在堤身循環推進多個進尺之后（每6m為一個循環進尺），對兩側隆起淤泥包及原土層進行開挖施工（開挖標高按-17.0m控制），然后對堤身兩側拋填堤心石到一定高程（-6.0m）后，進行側爆處理施工的施工工藝（見圖3）。

圖3 外東防波堤斷面圖

從2016年12月29日開始，項目部按方案對港內側KD1+725-KD1+820段堤身兩側隆起淤泥包及原土層進行開挖施工。至2017年1月15日，事故坡段港外側尚未開挖，港內側開挖厚度約3.3m（開挖標高-13.75m-17m，）。施工日志中，未發現該坡段堤身有異常塌陷、滑移等異常情況記錄。

（5）廣澳港區外東防波堤項目部《應急預案》經廣州南華工程管理有限公司汕頭港廣澳港區防波堤工程項目監理部審查批準同意，應急預案中有人員落水應急救援內容和措施，有組織應急演練。

（三）人員傷亡及經濟損失情況

死者（落水失蹤人員）：楊順得，男，44歲，廣東省饒平縣人，身份證號：4451221972*******1，該項目的現場指揮人員，系廣澳港區外東防波堤工程第二標段項目經理部的臨時雇用人員。

事故造成直接經濟損失約178萬元，包括施工車輛、材料損毀及死者補償金。

二、事故發生經過、救援及善后處理情況

2017年1月15日下午17時40分許，廣澳港區外防波堤KD1+735至KD1+833段發生滑坡，造成3輛運石車、1臺挖掘機及2名施工現場指揮人員落水。事故發生后，廣澳港區外東防波堤項目部馬上通知廣澳社區，請求附近漁船協助搜救落水人員。現場第一時間救起運石車及挖掘機上的3名司機及1名施工現場指揮人員，漁船趕到現場后救起另外1名運石車司機，但仍有1名施工現場指揮人員因施救困難而失蹤。項目施工單位廣澳港區外東防波堤項目部組織錨艇、石駁、漁船等13艘船舶全力搜救失蹤人員。由于所在海域屬正規半日潮流，潮流性質為往復流，潮汐、水文情況復雜，落潮時流態復雜、流速快，至2017年1 月23日下午13時，汕尾市陸豐甲子鎮邊防派出所發現一具尸體，經落水失蹤人員楊順得家屬確認，該尸體是廣澳港區外東防波堤項目部落水失蹤人員楊順得。

事故發生后，濠江區政府高度重視，立即成立事故善后處理小組，會同業主單位和施工單位，共同做好死者家屬的安撫和經濟補償工作。2017年1月25日，廣澳港區外東防波堤項目部（甲方）與死者家屬（乙方）簽訂了《楊順得死亡賠償協議》，一次性賠償乙方人民幣123萬元（含保險賠償費）。

三、事故發生的原因及分析

（一）直接原因及分析

事故發生的原因為堤頭段施工現場海底表層土體穩定性較差、所處海域水文條件復雜和天文潮汐等自然因素疊加引發的滑坡事故。

根據設計圖紙、施工圖設計說明書及施工記錄等相關資料，項目堤頭段（KD1+725－KD1+843.3）表層為粉砂層，挖除后至持力層前土層均為淤泥及淤泥質土，土體穩定性較差；堤心石采用爆破擠淤特殊工藝施工，由于所在海域屬正規半日潮流，潮流性質為往復流，潮汐、水文情況復雜，施工條件惡劣；施工現場所在海域受東北季風的影響，據毗鄰的汕頭市暹羅燃氣有限公司當日記錄數據實測，在2017年1月15日18時，錄得風向78，風速每秒7.8米；又逢高潮位（2017年1月15日為農歷十二月十八，當日最高潮位為16時20分，潮高約2.2m），事發時正值落潮時段，現場風浪涌大；東、西防波堤目前形成約2km防波堤口門，落潮時流態復雜、流速快，加上外坡受強波浪力作用，內坡開挖后土體壓力減小等雙重影響，形成較大壓差，導致堤內側瞬間滑坡，人員及設備來不及撤離，造成車輛、設備及人員落水，其中1人因施救困難失蹤，直至1月23日其尸體才在汕尾市陸豐甲子海域被發現。

（二）間接原因

該項目施工設計說明中已對防波堤施工過程可能出現的坍塌風險進行了分析，施工單位已制訂相應的防范措施，但由于施工現場海底地質條件表層土體穩定性較差及海況復雜，坍塌、滑坡等現象具有不可預見性和偶然性，事件的突發性超出了現場作業和管理人員的預知能力和防范措施的應對程度。

經調查，該項目設計、施工方案符合設計要求和施工建設標準，相關施工日記能如實記錄，爆破擠淤特殊工藝施工符合工藝要求，施工作業現場設置了各種安全警示標志，施工人員配齊救生衣及防寒大衣，應急救援措施有序。調查過程中未發現廣澳港區外東防波堤項目部有違章作業、強令施工、違章指揮或違反勞動紀律而直接導致事故發生的行為。

四、事故性質

經調查認定，濠江區廣澳港區“1·15”事故是一起因施工現場海底表層土體穩定性較差、所處海域水文條件復雜和天文潮汐等自然因素疊加引發滑坡的一般事故性突發事件,屬非生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

經調查分析，事故調查組認為：

（一）汕頭市港口管理局作為建設單位，指派專人全程跟蹤工程進度、質量和安全，不定期對現場施工作業進行巡查，并制定了相關安全生產責任制度。事發后，局主要領導趕赴現場，指導搜救和善后處理工作。調查過程中，未發現該局有關人員對事故發生有失職失管的行為。鑒此，汕頭市港口管理局不負安全生產責任，但是，要對汕頭市港口管理局指派專人（負責人）進行嚴肅批評教育，責令其作出深刻檢討，同時，加強對防波堤工程的安全管理。

（二）廣州打撈局作為項目施工單位，施工方案符合設計要求和施工建設標準，施工圖設計說明書、天文潮汐表、應急預案及施工日記檢查表等資料較為詳實客觀，爆破擠淤特殊工藝施工符合要求，施工作業現場設置了各種安全生產警示標志、施工人員配齊救生衣（救生設備）及防寒大衣，周邊海域安排專門觀測船，應急救援措施得當，每日對施工作業人員進行安全交底教育，并指派2名現場指揮人員對作業現場進行全程管理；未發現有違章作業、強令作業、違章指揮、違反勞動紀律行為。鑒此，廣州打撈局不負安全生產責任，但是，要加強對項目經理部的安全責任管理，責令其負責人作出深刻檢討。

（三）廣州南華工程管理有限公司作為項目監理單位，及時審核項目施工方案和應急預案，按規定組織海上救援演練，并指派專人對現場作業進行全程監督，事發后，積極主動參與搜尋搜救工作。調查過程中，未發現有履行監理職責不到位情況。鑒此，廣州南華工程管理有限公司不負安全生產責任；但是，廣州南華工程管理有限公司要對廣澳港區防東波堤工程項目監理提出嚴肅批評教育，責令其作出深刻檢討。

六、事故防范和整改措施

（一）廣澳港區外東防波堤項目部應根據現場施工條件，針對防波堤堤頭段和特殊天氣等情況，進一步修訂完善專項施工組織及設計方案，加強作業現場安全管理。

（二）針對爆炸擠淤形成的淤泥包及其變化可能影響堤身失穩破壞，尤其易引起局部失穩等危險因素，應在施工過程中對淤泥包進行測量分析，并根據現場反饋信息對拋填參數和爆炸參數做出必要調整。

（三）建立完善事故預防預警機制，爆破擠淤施工作業時，安排專人加強施工現場沉降位移觀測，并安排專門的觀測船在施工作業附近的海域上進行不間斷觀測，發現異常情況應立即組織人員撤離。

（四）開展防波堤塌陷、滑坡等突發事故的安全風險評估及分析，及時完善相關事故應急預案，不定期組織相關海上作業應急演練，提升應急救援能力，進一步增強施工作業人員的安全意識。

（五）加強施工作業人員安全教育培訓，每日應對現場施工作業人員進行安全交底，強化施工人員安全意識，嚴格落實勞動防護用品制度，配齊現場作業安全防護用品，確保施工作業安全保障得到進一步落實。

（六）汕頭市港口管理局、廣州打撈局、廣州南華工程管理有限公司應汲取事故教訓，壓實安全生產責任，層層落實安全隱患排查治理制度，及時消除安全隱患，完善安全管理措施，確保施工作業安全。

（七）施工單位應制定復工計劃，在本次事故調查終結后，報施工許可部門審核同意后方可復工；同時要將復工報告報濠江區廣澳港區“1·15”事故調查組備案。

濠江區廣澳港區“1·15”事故調查組

                         2017年3月14日