2018年1月19日15時50分許，位于濠江區(qū)濠江河道沿江路岸段漁船停泊區(qū)海域綜合整治項目17號棧橋作業(yè)面靠近岸基通道交界處發(fā)生一起墜落淹溺事故，造成1人溺水死亡。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》（國辦發(fā)[2015]20號）等規(guī)定及《事故掛牌督辦通知》（汕安委辦督[2018]3號）的要求，濠江區(qū)政府成立了由區(qū)監(jiān)察委、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、區(qū)城建環(huán)保局、區(qū)總工會、汕頭廣澳海事處、達濠邊防派出所以及達濠街道辦事處等單位派員組成的濠江區(qū)“1·19”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故展開全面調(diào)查。區(qū)人民檢察院派員介入事故調(diào)查，事故調(diào)查組聘請市安全生產(chǎn)協(xié)會專家協(xié)助進行事故技術(shù)分析。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)分析和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責任，指出事故單位及監(jiān)管部門應(yīng)汲取的教訓，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了有關(guān)責任單位和責任人的處理建議，以及事故防范和整改措施建議。

一、基本情況

1、建設(shè)單位

濠江區(qū)海洋與漁業(yè)局（以下簡稱區(qū)海洋漁業(yè)局），負責人：袁明堅，代碼：11440512007008435Ｕ；機構(gòu)性質(zhì)：行政機關(guān)，頒發(fā)日期：2017年3月15日，賦碼機關(guān)：汕頭市濠江區(qū)編制委員會辦公室。

2、施工單位

深圳市恒峰建筑工程有限公司（以下簡稱恒峰公司），該公司持有廣東省住建廳核發(fā)的《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》（Ｄ244106885）（港口與航道工程施工總承包貳級）和《安全生產(chǎn)許可證》（粵）ＪＺ安許證字[2015]020717，法定代表人和主要負責人均為蔡和良，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300053954350Ｃ，住所：深圳市鹽田區(qū)沙頭角深沙路建工大廈12樓1210-1211室，經(jīng)營范圍：港口與航道工程，成立日期：2012年9月17日，登記機關(guān)：深圳市市場監(jiān)督管理局。安全生產(chǎn)許可證有效期：2015年8月7日至2018年8月7日, 經(jīng)營范圍：建筑施工；經(jīng)深圳市住房和建設(shè)局審查，于2016年7月29日準予該企業(yè)安全生產(chǎn)許可證有效期延期三年。

3、監(jiān)理單位

汕頭港華興工程管理有限公司（以下簡稱華興公司），持有水運工程甲級資質(zhì)，法定代表人：黃曉輝，經(jīng)營范圍：從事大、中、小型水運工程項目的監(jiān)理業(yè)務(wù)；統(tǒng)一社會信用代碼：91440500708107014Ｃ，住所：汕頭市韓江路31號三樓，成立日期：1997年5月16日，營業(yè)期限：長期，登記機關(guān)：汕頭市工商行政管理局。

４、設(shè)計單位

廣州正見建筑工程設(shè)計有限公司（以下簡稱正見公司），持有建筑行業(yè)（建筑工程）乙級資質(zhì)，農(nóng)業(yè)行業(yè)（漁港/漁業(yè)工程）專業(yè)乙級，法定代表人：李紅亮，經(jīng)營范圍：房屋建筑業(yè)，住所：廣州市海珠區(qū)南華樂路547號1-4層自編房，統(tǒng)一社會信用代碼：9144010155056795ＸＭ，成立日期：2010年2月1日，營業(yè)期限：長期，登記機關(guān):廣州市海珠區(qū)工商行政管理局。

二、事故項目及現(xiàn)場情況

（一）事故項目基本情況

事故地點發(fā)生于濠江區(qū)濠江河道沿江路岸段漁船停泊區(qū)海域綜合整治項目17號棧橋，該項目為濠江區(qū)委區(qū)政府為民辦實事項目之—，區(qū)海洋漁業(yè)局作為招標投標備案部門。

經(jīng)查，根據(jù)汕濠發(fā)規(guī)預(yù)[2016]33號《關(guān)于濠江河道沿江路岸段漁船停泊區(qū)海域綜合整治項目可行性研究報告的批復(fù)》建設(shè)單位為區(qū)海洋漁業(yè)局。

2017年5月25日，區(qū)海洋漁業(yè)局分別與恒峰公司、華興公司簽訂施工合同和監(jiān)理合同，工程合同工期為7個月。按合同約定的承包項目主要工程內(nèi)容如下：

建設(shè)規(guī)模及內(nèi)容：（1）清理27座危舊棧橋；（2）清理53艘廢舊的水泥船及沉船；（3）拆除寬１米，高１米，長約100米的船泊石堤；（4）新建11座棧橋和6座跳橋；（5）港池疏浚面積2.37萬平方米，疏浚土方35231立方米。

項目總投資484.52萬元，其中包括工程費用366.05萬元，其它費用95.40萬元及預(yù)備費23.07萬元，資金來源為財政預(yù)算。

濠江區(qū)濠江河道沿江路岸段漁船停泊區(qū)海域綜合整治項目開工日期為2017年7月2日，工程計劃工期為7個月，項目于2017年9月13日至2017年10月2日取得水上水下活動許可，由“汕潮浚05”、“粵潮州貨1736”輪在濠江河道沿江路岸段范圍內(nèi)進行疏浚及打樁作業(yè)，許可單位為汕頭廣澳海事處，2017年10月11日同意該許可證延期至2017年10月31日，2017年11月2日同意增加施工船舶“粵潮州貨1707”輪、“華龍2008”輪并延期至2017年11月22日。2017年11月23日至事故發(fā)生時，該項目水上水下活動許可證到期后，未到海事部門申請延期許可,仍處于施工階段。

（二）事故現(xiàn)場情況

事發(fā)時，濠江河道沿江路岸段漁船停泊區(qū)海域綜合整治項目17號棧橋為鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，橋面粗糙，棧橋遠端水域停泊有部分當?shù)貪O船。事故現(xiàn)場未見有明顯的安全警示標志及相關(guān)圍（防）護欄（見附圖1）。事發(fā)后，棧橋兩側(cè)設(shè)有圍欄立桿，圍欄尚未安裝，入口處設(shè)有“施工現(xiàn)場、閑人免進”等安全警示標志（見附圖2）。

(圖1)???

????(圖2)

經(jīng)查閱事發(fā)當天的潮汐表（見圖3），1月19日15時50分左右正好接近當天最高潮水位（200cm）。

（圖3）

據(jù)目擊者介紹，事故墜落點為濠江區(qū)濠江河道沿江路岸段漁船停泊區(qū)海域綜合整治項目17號棧橋作業(yè)面靠近岸基通道的交界處（見圖4）。

（圖4）

經(jīng)查，事故單位恒峰公司制訂《安全生產(chǎn)責任制度》、《安全檢查制度》、《安全隱患排查治理制度》等各項管理制度，項目部不定期對施工人員進行安全教育培訓，作業(yè)前對施工人員進行技術(shù)安全交底，要求攜帶有關(guān)安全防護設(shè)施；華興公司制訂施工監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理日記臺賬及關(guān)于做好防臺工作的通知。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

（一）事故經(jīng)過

1月19日下午15時50分左右，恒峰公司項目部現(xiàn)場施工員陳銀華在14號棧橋組織施工時，突然聽到該施工項目17號棧橋周邊的群眾說有人不慎落水，立即趕到事發(fā)現(xiàn)場了解情況，當聽說落水者是該項目部臨時雇傭的人員劉燕時，陳銀華立刻將情況報告項目負責人翁維銳并撥打“110”報警求助，同時出于本能反應(yīng)，跳進河道對落水人員進行搜救，在場的施工人員也相繼跳入河道參與搜救，大約搜救15分鐘后，由于天氣寒冷，在搜尋無果后，陳銀華等陸續(xù)返回岸上。16時50分左右，“120”醫(yī)務(wù)人員趕到事發(fā)現(xiàn)場等待救援。

區(qū)委分管領(lǐng)導及相關(guān)部門負責人在第一時間趕到事故現(xiàn)場指揮搜救落水者，并組織當?shù)貪O船進行搜救打撈，由于海水退潮給搜救打撈造成很大困難。18時許，施工單位聯(lián)系汕頭海上專業(yè)救援船及福建詔安３名潛水員前來救援。19時左右，落水人員終于被發(fā)現(xiàn)并打撈上岸，因落水時間過長，經(jīng)法醫(yī)鑒定落水者已溺水身亡，尸體于21時20分被送至市殯儀館寄存。

（二）應(yīng)急響應(yīng)

15時52分左右，項目部負責人翁維銳接到施工現(xiàn)場管理員陳銀華報告后，立即趕到事故現(xiàn)場，組織在場的施工人員對落水者進行搜救，同時，報告業(yè)主單位區(qū)海洋漁業(yè)局。

16時00分左右，達濠邊防派出所接警后，立即趕往事發(fā)現(xiàn)場，組織實施救援，民警搭乘小竹排機對水面進行搜索，事后，將在場的相關(guān)人員帶到派出所調(diào)查詢問。

16時00分左右，濠江公安分局達濠派出所接警后趕到事故現(xiàn)場，保護現(xiàn)場并進行警戒。

16時00分左右，接施工單位報告后，區(qū)委常委方楷鴻、區(qū)海洋漁業(yè)局局長袁明堅等同志趕到事故現(xiàn)場組織指揮搜救，區(qū)委常委方楷鴻作出批示，要求區(qū)海洋漁業(yè)局及相關(guān)部門全力搜救落水者，19時左右，在落水者打撈上岸后，進一步要求相關(guān)部門及時聯(lián)系死者家屬，并做好善后和維穩(wěn)工作。

16時00分左右，“120”醫(yī)護人員趕到事故現(xiàn)場，等待搶救落水者，在落水者打撈上岸時，對落水者劉燕進行搶救，由于落水時間較長，并經(jīng)現(xiàn)場搶救無效后宣布死亡。

16時10分左右，達濠街道辦事接報后，立即派員趕到事故現(xiàn)場，調(diào)動當?shù)貪O船參與搜救落水者，協(xié)助事故單位做好周邊警戒工作。

20日凌晨0時05分許，區(qū)安監(jiān)局接到區(qū)總值的通報后，于20日8時40分左右趕到區(qū)海洋漁業(yè)局了解情況，隨后，與區(qū)海洋漁業(yè)局及施工單位相關(guān)人員趕到事故現(xiàn)場進行勘查，要求施工單位保護事故現(xiàn)場，增設(shè)安全警示標志，禁止無關(guān)人員進入事故現(xiàn)場，及時聯(lián)系死者家屬，做好安撫穩(wěn)定工作。

（三）善后處理

事故發(fā)生后，濠江區(qū)政府領(lǐng)導、區(qū)安委辦（安監(jiān)局）責成事故單位要迅速查明原因、排查隱患、舉一反三，妥善處理好死者家屬的安撫穩(wěn)定和經(jīng)濟補償工作。經(jīng)多番協(xié)商，2018年1月27日，施工單位與死者家屬簽訂了《意外死亡補償協(xié)議書》，由施工單位就劉燕意外溺水身亡一次性補償給死者家屬人民幣53萬元。

（四）應(yīng)急救援評估

事發(fā)后，施工單位能及時啟動應(yīng)急響應(yīng)，對落水者進行搜救，應(yīng)急響應(yīng)和應(yīng)急處置基本到位。區(qū)政府總值班室、應(yīng)急辦，區(qū)海洋漁業(yè)局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、達濠邊防派出所、達濠派出所等部門應(yīng)急值守到位，響應(yīng)迅速，及時派員趕到事故現(xiàn)場，開展緊急救援和現(xiàn)場勘查。能夠協(xié)助施工單位做好死者家屬的接待及安撫補償工作，信息報送準確及時，指揮救援措施得當，善后工作到位。

四、公安機關(guān)調(diào)查結(jié)論及人員傷亡情況

（一）調(diào)查結(jié)論

1月23日，濠江區(qū)公安司法鑒定中心結(jié)合辦案單位案情調(diào)查以及對尸表檢驗，出具了包括“未見明顯機械性致命傷，具體死因需全身解剖及病理檢驗”相關(guān)表述在內(nèi)的鑒定報告。

濠江公安分局達濠邊防派出所分別于1月19日、1月20日對施工單位現(xiàn)場人員陳銀華、陳振隆、張志富及死者家屬等人進行傳喚詢問。詢問筆錄顯示死者劉燕生前身體狀況良好，不識水性，結(jié)合濠江區(qū)公安司法鑒定中心鑒定意見，于1月25日出具調(diào)查報告，稱未發(fā)現(xiàn)死者劉燕被他殺的跡象。

（二）人員傷亡及經(jīng)濟損失

1、人員傷亡情況

死者：劉燕，籍貫：湖北谷城人，男，59歲，住址：湖北省谷城縣冷集鎮(zhèn)劉家營村**，身份證號碼：4206251959*******9，濠江河道沿江路岸段漁船停泊區(qū)海域綜合整治工程項目部聘用的臨時工。

2、經(jīng)濟損失情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（ＧＢ6721-1986）的有關(guān)規(guī)定，事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣53萬元。

五、事故原因與性質(zhì)認定

（一）直接原因

濠江河道沿江路岸段漁船停泊區(qū)海域綜合整治項目工程為水面建筑工程，在17號棧橋施工過程，施工單位未在作業(yè)場所臨水側(cè)設(shè)置防落水圍欄，安全警示標志設(shè)置不足，臨時工劉燕未正確佩戴和使用防溺水勞動防護用品，以致劉燕在17號棧橋作業(yè)面靠近岸基通道的交界處墜落淹溺死亡，是該起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、恒峰公司對該施工項目申請許可到期后，在許可證失效情況下，未及時到海事部門申請延期許可，在濠江河道沿江路岸段漁船停泊區(qū)海域綜合整治項目進行無證作業(yè)，屬違規(guī)作業(yè)行為，是導致該起事故的間接原因之一。

２、恒峰公司對該施工項目水面作業(yè)或臨水作業(yè)的風險識別不充分，在針對水面作業(yè)或臨水作業(yè)的相關(guān)安全要求及需采取的安全防范措施，貫徹落實不到位，沒有給作業(yè)人員配備必要的防溺水防護用品，作業(yè)現(xiàn)場沒有設(shè)置必要的救生器材，沒有全面落實崗位培訓制度，對新入職員工未經(jīng)崗前培訓就讓劉燕直接上崗工作，是導致該起事故的間接原因之二。

3、華興公司對該施工項目未認真履行監(jiān)理職責，對《施工組織設(shè)計》及施工現(xiàn)場作業(yè)人員的不安全行為和安全防護缺失等情況沒有及時發(fā)現(xiàn)并給予糾正，是導致該起事故的間接原因之三。

4、區(qū)海洋漁業(yè)局現(xiàn)場監(jiān)督員李業(yè)輝在日常的施工現(xiàn)場巡查中，未能及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在的安全隱患，是導致該起事故的間接原因之四。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，濠江區(qū)“1·19”事故是一起一般淹溺事故，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、建議給予行政處罰的單位和責任人員

死者劉燕未正確佩戴和使用防溺水勞動防護用品，未接受安全生產(chǎn)教育和培訓，未掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識，致使在施工作業(yè)過程中墜落溺亡，違反《安全生產(chǎn)法》第五十四條、第五十五的規(guī)定。對該起事故的發(fā)生負有直接責任，鑒其已經(jīng)死亡，不予追究事故責任。

１、恒峰公司濠江河道沿江路岸段漁船停泊區(qū)海域綜合整治項目部沒有及時對新入職臨時工劉燕進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未保證其具備必要的安全生產(chǎn)知識和熟悉有關(guān)安全操作規(guī)程的情況下讓其上崗施工作業(yè)；在有較大危險因素的作業(yè)場地上未設(shè)置明顯的安全警示標志和防護設(shè)施；監(jiān)督教育其正確佩戴使用防溺水勞動防護用品不到位；致使劉燕在施工作業(yè)中墜落江中淹亡，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第三十二條、第四十一條、第四十二條，對該起事故負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議由濠江區(qū)安監(jiān)局依法對恒峰公司給予行政處罰。

２、恒峰公司法定代表人蔡和良未履行法律法規(guī)規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，對恒峰公司承建的濠江區(qū)濠江河道沿江路岸段漁船停泊區(qū)海域綜合整治項目安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議由濠江區(qū)安監(jiān)局依法給予行政處罰。

３、恒峰公司在沒有及時向海事部門申請施工延期許可手續(xù)的情況下，擅自在濠江河道沿江路岸段漁船停泊區(qū)海域綜合整治項目進行施工作業(yè)，存在違規(guī)作業(yè)行為；違反了《水上水下活動通航安全管理規(guī)定》第十條規(guī)定。責令恒峰公司向廣澳海事處辦理延期許可手續(xù)，并經(jīng)廣澳海事處同意許可后，方可繼續(xù)從事有關(guān)水上水下施工作業(yè)活動。

??? ４、恒峰公司濠江區(qū)濠江河道沿江路岸段漁船停泊區(qū)海域綜合整治項目負責人翁維銳對日常安全生產(chǎn)管理不重視，針對作業(yè)場所臨水側(cè)防護措施缺失，施工作業(yè)現(xiàn)場設(shè)置的安全生產(chǎn)警示標志不足，存在失管失察行為，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十二條規(guī)定、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十八條規(guī)定，對該起事故負有管理的責任。責令恒峰公司按本單位有關(guān)規(guī)定對翁維銳進行處理。

５、華興公司現(xiàn)場監(jiān)理員楊秀隆對濠江區(qū)濠江河道沿江路岸段漁船停泊區(qū)海域綜合整治項目現(xiàn)場旁站中，沒有嚴格落實施工監(jiān)理規(guī)劃，未能及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場安全防護設(shè)施缺失，存在嚴重的安全隱患和新入職作業(yè)人員未經(jīng)培訓上崗問題，對該起事故負有監(jiān)理不到位責任，責令華興公司按本單位有關(guān)規(guī)定對楊秀隆依規(guī)進行處理。

６、區(qū)海洋漁業(yè)局現(xiàn)場監(jiān)督員李業(yè)輝在施工現(xiàn)場日常巡查中，未能及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在安全防護措施缺失，對該起事故負有管理不到位的間接責任。建議由區(qū)海洋漁業(yè)局責令現(xiàn)場監(jiān)督員李業(yè)輝作出書面檢查。

若司法機關(guān)發(fā)現(xiàn)該事故有人員涉嫌犯罪，由司法機關(guān)依法獨立進行調(diào)查處理。

七、事故防范措施

為深刻汲取事故教訓，深入貫徹執(zhí)行廣東省安委辦《關(guān)于貫徹落實習近平總書記重要指示，做好當前安全生產(chǎn)工作的通知》精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，落實安全生產(chǎn)責任，加大隱患排查治理工作力度，切實加強建設(shè)工程領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作，杜絕類似事故的發(fā)生，提出以下防范措施：

1、區(qū)海洋漁業(yè)局、恒峰公司及華興公司應(yīng)深刻吸取此次事故教訓，舉一反三、查漏補缺，加大日常安全生產(chǎn)隱患排查和隱患整改力度，嚴格落實安全生產(chǎn)管理制度及施工安全技術(shù)措施。

2、恒峰公司應(yīng)制定各作業(yè)崗位人員的崗位職責，加大對臨時雇傭人員的安全管理，落實對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，確保作業(yè)人員熟悉并遵守相關(guān)的安全管理制度和操作規(guī)程。

3、恒峰公司、華興公司應(yīng)對事故現(xiàn)場施工作業(yè)點進行全面排查，辨識其中的危險作業(yè)和風險點，制訂、落實相應(yīng)的風險管控措施，完善施工安全技術(shù)措施，并按照規(guī)定嚴格貫徹執(zhí)行。

4、區(qū)海洋漁業(yè)局應(yīng)加強對在建項目的現(xiàn)場管理，對施工單位的資質(zhì)等級及作業(yè)人員資格要嚴格把關(guān)，要加強對施工作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管，杜絕類似事故的發(fā)生。

5、華興公司應(yīng)認真履行監(jiān)理職責，對現(xiàn)場監(jiān)理旁站過程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患應(yīng)堅決要求施工單位進行整改，未完成整改不得繼續(xù)作業(yè)。

6、各街道辦事處、各行業(yè)主管部門要嚴格按照安全生產(chǎn)“屬地管理”原則和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的職責要求，深刻汲取事故教訓，加大本轄區(qū)本行業(yè)在建工程現(xiàn)場施工的安全監(jiān)管，做到警鐘長鳴，全面開展“地毯式”、“拉網(wǎng)式”安全隱患大排查，徹底消除安全隱患，確保施工生產(chǎn)安全。

? 濠江區(qū)“1·19”事故調(diào)查組

?????? 2018年９月13日